中国高血压基层管理指南_2014年修订版_(9)

４．２．４　对高血压患者的教育　①教育患者正确认识

５　高血压的管理

５．１　高血压分级管理内容　根据基层卫生服务机构的条件和医师的情况，为方便基层医生实际操作，建议根据患者血压是否达在基层高血压患者长期随访中，

二级管理。血压达标者，每３月随访１次；标分为一、

血压未达标者，建议每２～４周随访１次。随访的主要内容是观察血压、用药情况、不良反应；指导生活方式；同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官中国高血压防治指南（损害和临床疾患。如已按《２００９》年基层版）实行分层分级管理（即高危、中危、低危分别每１、的，可继续执行。２、３月随访１次）

分级管理可有效地利用现有资源，重点管理未达标的高血压患者，提高血压控制率。根据不同管理级定期进行随访和监测，基本目标是血压达标。对心别，

血管高危患者，应积极进行综合干预，必要时增加随访次数。分级随访管理内容见表９。

表９　高血压分级随访管理内容

　项目管理对象非药物治疗随访频率药物治疗

　一级管理

／）血压已达标患者（４０９０ｍｍ　Ｈ＜１ｇ长期坚持３月１次维持药物治疗保持血压达标

　　　　二级管理

／）血压未达标患者（４０９０ｍｍ　Ｈ≥１ｇ

强化生活方式干预并长期坚持；加强教育，改善治疗依从性２～４周１次

增加剂量至常规治疗目标量；①在一种药小剂量基础上，

增加另外一种降压药；　或②在一种药的基础上，

或开始用复方制剂。　或③开始两种药联合治疗，

随访内容：血压水平、治疗措施、不良反应、其他危险因素干预、临床疾患处理等。

根据患者存在的危险因素、靶器官损害及伴随的临床疾患，可定期或不定期进行血糖、血脂、肾功能、尿常规、心电图等检查。　　注：

５．２　初诊评估及长期随访　患者因高血压在社区卫

生服务机构初期就诊时，需根据血压、并存的危险因素、靶器官损害及临床疾患评估个体心血管病的危险

２５］

。程度，决定起始使用降压药的时机以及治疗方案［

在长期随访中，可根据血压是否控制达标确定随访管理级别，进行相应级别的管理。高血压基层管理流程详见图３。该流程既考虑到高血压患者的总体心血管风险，有综合评估、综合干预的理念，又考虑到血压达

，中华高血压杂志　２０１５年１月第２３卷第１期　ＣｈｉｎＪＨｅｒｔｅｎｓＪａｎｕａｒ２０１５，Ｖｏｌ．２３Ｎｏ．１　　ｙｐｙ　·３５·

标是治疗的基本目标，简化了随访程序。总体上有利于基层医生对高血压的管理。５．３　高血压患者自我管理

５．３．１　患者自我管理小组　提倡高血压患者自我管

在专业人员的指导下，可以社区居委会为单位组织理，

或患者自发组织自我管理小组，学习健康知识和防治知识，交流经验，提高高血压的管理效果。要认识高血压的危害，学会自测血压，学习如何调整膳食，戒烟限酒，适当运动，保持心情愉快等保健知识，增强防治高血压的主动性及降压治疗的依从性，提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力。

５．３．２　家庭血压测量　家庭自我测量血压是血压自我管理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压。血压未建议每天早晚各测量血压１次，每次测量２～达标者，

，连续７ｄ以后６ｄ血压平均值为医生治疗的参３遍，

建议每周测量１天。指导患者掌握考。血压达标者，

，规范操作，至少安静休息５～１取坐测量技术，０ｍｉｎ位，袖带绑缚于上臂，并放在桌子上。测压时要保持安静，不讲话，不活动，两次测压间隔１ｍｉｎ。如实记录血压测量结果，随访时提供给医务人员作为治疗参考。５．４　职场人群血压管理　习惯上把职业人群的工作

。功能社区的高血压以中青年职场所称为“功能社区”

是重要的劳动力群体，应加强对功能社区业群体为主，高血压的管理。

建立健全职工体检制度，充分利用体检资料进行健康状况分析，据此开展一般人群及高危人群的一级预防干预和高血压人群的疾病管理。单位医疗机构应登记和管理高血压患者，定期随访，合理治疗。如果单位没有医疗机构，辖区社区卫生服务机构应当承担相应职责。

［６］

如互联５．５　高血压信息化管理２　利用电脑网络（

网）开展高血压信息化管理是做好社区慢性病防治工

作的有利条件。在居民健康档案的基础上建立规范化利用计算机进行高血压患者的随访高血压病历档案，

数据管理、工作量统计及评估指标的提取。有关随访数据及时上网录入，有利于促进规范化管理；有利于基；如危险分层由计算机程序操作）有层医生方便操作（

利于提高血压规范管理率；有利于社区、管理部门及专家随时了解工作进度和质量。有条件的地区建议与上更有利于双向转诊的实施。级医院进行患者病历联网，

各地区可因地制宜，积极创造条件，尽早实现包括高血压在内的慢性病信息化管理。条件不具备者至少采用档案管理，有条件的可建立血压远程自动传输平台，实以改善基层高血压管现血压管理的时效性和客观性，理的质量

。

图３　高血压基层管理流程图

６　社区高血压患者双向转诊服务

６．１　双向转诊的目的　为确保患者的安全和有效治疗，减轻患者经济负担，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的技术优势与协同作用。６．２　双向转诊的条件

６．２．１　社区初诊高血压转出条件　①合并严重的临床疾患或靶器官损害；②患者年轻且血压水平高达

３级；③怀疑继发性高血压；④妊娠和哺乳期妇女；

需明确诊断者；⑤怀疑白大衣性高血压的可能，⑥因诊断需要到上级医院进一步检查。

６．２．２　社区随诊高血压转出条件　①按治疗方案用

药２～３月，血压不达标者；再②血压控制平稳的患者，度出现血压升高并难以控制者；临床③血压波动较大，处理有困难者；④随访过程中出现新的严重临床疾患；

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⑤患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；⑥高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。

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