镰状细胞病(9)

世界临床医学·2011年6月 第5卷 第6期

拉以南非洲患者也可能存在相似的病原菌感染[61]，但目前数据还不完备[58]。

3　神经系统并发症

镰状细胞贫血是儿童卒中的主要原因。大部分病例与血管病侵及颈内动脉远端、中脑动脉，有时还包括颅外血管有关[123]。卒中的机制还不清楚，相关因素包括贫血、白细胞浸润、低氧血症、异常血流变致内皮损害、溶血相关的功能性一氧化氮缺乏[77,124]、血流调节异常引起的充血[125-126]。婴儿期患有血管病，其2～5岁间首次卒中发生率就可达到1.02/100（患者·年）；20岁前11%的镰状细胞病患者可发生卒中[32]。使用经颅多普勒扫描可检测出早期的血管病。在镰状细胞性贫血的卒中预防（STOP）研究[12]中，定期输血保持HbS比例在30%以下，可减少颅内血管流速增高的患者卒中率达90%。部分国家已建立起经颅多普勒筛查计划，证据显示这些国家患者的卒中发生率是下降的[127]。对于羟基脲在预防脑血管病中作用的研究正在进行中[100]。在输血转为羟基脲预防卒中的（SWiTCH）研究中，对定期输血联合祛铁与羟基脲联合放血进行了疗效比较。然而，由于羟基脲组出现较多的卒中病例，研究不得不提前终止。66例接受输血疗法的儿童无一例发生卒中，但接受羟基脲治疗的67例儿童中有7例发生卒中[128]。

一旦发生过卒中，其复发的风险将会超过60%，但这一风险通过输血治疗可显著下降[129]。部分患有进展性血管病的儿童，尽管进行了输血治疗，但仍会发生基底动脉环闭塞综合征及随后的卒中，在这种情况下，神经外科进行血运重建可能有用[130]。

在应用MRI的研究中，发现高达20%的镰状细胞病儿童患有无症状性脑血栓，通常累及前叶的分水岭区[125]。这一病理改变也可能发生在幼儿中[131]。无症状性脑血栓与认知障碍、晕厥和进一步的脑梗死风险有关[125]。在一项随机对照临床试验[132]中对输血预防这种脑血栓进展的可能性进行了探讨。认知障碍也发生在无脑血栓的患者中，提示该神经缺陷可能部分源自贫血和缺氧[133]。

各年龄段的患者都可发生颅内出血，但在20～30岁患者中更为常见。通常和基底动脉环闭塞综合征或脑动脉瘤有关。通常采用神经外科治疗但预后较差，两周的病死率达26%[32]

。

4　急性肺综合征

急性肺综合征是镰状细胞病患者住院的第2大原因。它是一种急性肺损伤，被定义为至少一个肺叶发458

生急性肺泡浸润[134]。该综合征由感染、脂肪栓塞和肺血管栓塞联合引起。其严重性各异，13%的患者需要机械通气，3%的患者死亡[135]。治疗包括广谱抗生素、支气管扩张剂和氧疗。如果血红蛋白浓度显著下降或患者临床症状恶化，常常需要输血。单纯输血治疗的输血量会逐步增加，重症病例需要置换输血[135]。地塞米松可改善临床症状，减少急性肺综合征患者的输血需求，但由于停药可引发疼痛反弹或用药时的感染倾向，其应用受到限制[136]（图4）。

5　肺动脉高压

肺动脉高压在青少年和成人镰状细胞贫血中被越来越多地了解。成人中的3项前瞻性研究[33,36-37]发现用B超测量三尖瓣反流射速，以肺动脉收缩压>35 mmHg（正常上限为32 mmHg，1 mmHg ≈ 0.133 kPa）为定义，可有20%入组者估算的肺动脉压轻度增高，9%中重度增高（>45 mmHg）。尽管与原发性和遗传性肺动脉高压患者相比，该类患者肺动脉高压并不严重，但与轻度肺动脉高压相关的死亡预期风险仍然很高[33,36-37]。法国的一项研究[138]中，在排除低肌酐清除率、低肺容量和肝病这些发生肺动脉高压的主要因素后，385例患者中6%右心导管检测到的肺动脉压>25 mmHg。尽管发生率低于超声心动图检测的结果，但与其他疾病进展和死亡的疾病（与肺动脉高压相关）比较，这一发生率仍较高[138]。

治疗镰状细胞病患者肺动脉高压的益处还不明确。低氧血症、睡眠呼吸暂停、肺栓塞、限制性肺疾病、左心室舒张收缩功能不良、严重贫血、铁过载这些危险因素都需要识别和治疗。治疗选择包括羟基脲，如无反应应当定期输血[134]。严重肺动脉高压（三尖瓣反流射速≥3 m/s）者，右心导管对于确定诊断和直接评价左心功能非常必要。内皮素受体拮抗剂（如波生坦和安贝生坦），基于前列腺素的治疗（如依前

框表3　部分镰状细胞病并发症的治疗选择

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