镰状细胞病(8)

The Lancet Chinese Edition

专题研讨·Seminar

血管栓塞：HbS多聚化增加

局部组织缺氧

红细胞僵硬

携氧能力减弱

血红蛋白饱和度降低

α4β1整合素VCAM-1

脂肪栓塞

微血管栓塞及骨髓梗死

静脉血向动脉血分流

内皮VCAM-1表达和黏附增强

肺栓塞引起红细胞黏附增强

炎症

分泌磷脂酶A2

肺换气不足及肺膨胀不全继发于肋骨和椎骨梗死

急性肺综合征

肺感染＊

图4　急性肺综合征的病理生理学机制

　　感染或其他炎性刺激引起肺缺氧及包括α4β1和VCAM-1在内的内皮黏附分子表达增加；这预示着HbS多聚化和血管栓塞的发生，导致进一步缺氧和炎症，并形成恶性循环。血管栓塞引起血浆中游离血红蛋白释放，降低NO活性，改变了VCAM-1表达。血管栓塞和骨髓梗死可引起脂肪栓塞，进一步破坏肺循环。染色显示肺泡巨噬细胞油红O染色阳性，典型的红色脂质包涵体可诊断脂肪栓塞。磷脂酶A2的浓集物分泌使炎症反应增强，在急性肺综合征中水平很高。肺血管的黏附分子表达进一步增加导致更多的血管栓塞。＊29%为衣原体肺炎，20%为支原体肺炎，2%为军团菌肺炎，10%为呼吸道合胞病毒，4%为细小病毒，3%为鼻病毒，2%为A型副流感病毒，2%为巨细胞病毒，1%为EB病毒，1%为单纯疱疹病毒；5%的病例中分离出金黄色葡萄球菌，而分离出肺炎链球菌的仅为4%。数据经Elsevier许可，出自Murray及其同事[137]的研究。VCAM-1=血管细胞黏附分子1。NO=一氧化氮

（非固醇类抗炎药）不能带来额外的益处[115]。儿童中口服阿片类镇痛剂日益得到广泛应用，因为与静脉使用相比两者效果相似[116]。英国一项针对镰状细胞病患者死因的调查发现阿片类镇痛剂相关的过度镇静作用是死因之一，这强调了加强监管和疼痛治疗专家参与的必要性[117]。皮质激素也可减少急性疼痛的发生，不过这类药物由于与疼痛反弹及再入院率高有关而多被停用[118]。在poloxamer188[119]和一氧化氮吸入[120]试验中，两者治疗的益处并不显著，而且后者还有安慰剂做对照研究[121]。疼痛在镰状细胞病中具有重要影响，尽管

特异性治疗能够改变疼痛急性发作的自然病程，但在这方面没有研究先例。

2　感　染

细菌感染是儿童镰状细胞贫血致死和加重的主要原因。该病患儿感染率增高的原因有以下几种：脾脏功能损害、补体活化缺陷、微量营养素缺乏及组织缺血[14]。许多病原菌，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非伤寒沙门菌，都是在发达国家发现的主要致病菌[14]。自从应用青霉素预防和联合针对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的疫苗接种后，患者预后显著改善[8-9,122]。撒哈

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