外科经典之路(18)

外科经典之路

脾切除术---------脾破裂

切口选择

脾切除常用切口有：左上腹经腹直肌切口、正中切口、左侧肋缘下切口、左上腹“L”型切口、上腹横切口。

无论你术前利用何种检查，经过如何判断确定为脾破裂，切口依然要按照既有利于切除脾脏，又要方便腹部其他脏器探查和处理！因此，推荐左上腹探查切口，如果术中发现合并有肝破裂，只有经切口中央向右侧延长为T形切口。横切口虽可以满足要求，但是主要用于儿童，实际操作中，横切口很不舒服！

脾脏探查

开腹后，吸除部分积血后，要马上进行脾脏探查。

先探查脾脏膈面，脾后侧缘，然后用干纱布垫子填入脾后侧缘后方使脾脏进入视野范围。直视下探查脾脏面和上下极。如果无异常需切开胃结肠韧带探查脾门。

如果探查中发现脾脏裂口内有血凝块，切勿取出，防止出现大出血。

如果脾脏未发现明显裂口，应立即探查其他脏器。

脾脏切除

如果脾脏出血已经停止或出血缓和，可按常规依次结扎切断脾胃韧带、胃网膜血管、胃短血管、脾肾韧带、将脾托出后直视下结扎切断脾门血管。

如果脾脏仍然有剧烈的活动出血，就要立刻阻断脾门血管，切除脾脏。

具体要求：1分钟内游离脾肾韧带、阻断脾门。3分钟内切除脾脏。

（这就是我们常说的：脾裂伤越严重，脾切除越快）

具体操作：术者左手前四指由外向内钝性分离脾肾韧带（实际上是撕开与脾肾韧带连接的脾被膜），将脾脏向内上翻转，左手拇指与食指顺势掐住脾门血管，用血管钳分开脾门血管上方间隙后，靠近脾门处双重钳夹脾动静脉，切断脾蒂。然后将脾脏向下拉出切口外，直视下结扎切断胃短血管，切除脾脏。

彻底止血

切除脾脏后，先不要急于结扎脾蒂，此时出血已经停止，需要马上从凶猛的切除状态进入温柔细致的止血状态。

应该先下推结肠，内拉胃体，冲洗创面，干垫子填塞脾窝，然后提起脾蒂钳仔细看来。注意这两把脾蒂钳从夹上直到现在，是自己躺在切口下的，我没有余力扶他，别人最好也别动！它自己总不会把脾血管撕了吧！

由于靠近脾门钳夹，此时钳子应该离胰腺还有一些距离，如果有点远，近端再上一把，结扎点离胰腺半厘米就好，太长容易形成血栓性静脉炎，也不好看。然后双重结扎加缝扎，动脉再加一道，放心了吧！

然后探查胃大弯，有血管撕裂一定要缝扎。最后看看脾膈、脾肾韧带。止血由浅入深，互不影响。 最后换上一块干垫子，就可以干别的去了！

-------------关腹前别忘了拿出来！

---------应该不会，还要放引流哪！

手术速度

加快速度之---------手术速度之谜

手术速度广义的概念是：从病人进入手术室到手术结束推出手术室。（这是病人眼中的速度） 常规的概念是：从麻醉开始到手术结束。（手术单上的速度）

狭义的概念是：从手术开始到手术结束。（医生眼中的速度）

不难看出，其中的差别！

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