外科经典之路(17)

外科经典之路

门狭窄？

这些问题你也许想过，也许没有想过。按照那种方法的都有，但是结果却是基本一致的，大部分能够愈合。说明什么问题哪？或许大量保守治疗成功的病例可以说明一切！

二、缝线切割撕裂

我想许多人遇到过类似情况，至少绝大部分人在注意这个问题。预防措施为：全层、垂直进出、跨越溃疡底部、轻柔。

如果出现撕裂也不要紧张，可加宽缝合，跨越溃疡即可。

前面提到过，本手术方式对穿孔缝合状况要求并不很高，只要可以闭合穿孔就可达到基本要求。 （胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

5.巨大穿孔

应该说，没有一破就是个大洞的溃疡穿孔。巨大穿孔至少说明:溃疡底部较大，穿孔时间长。如果是胃溃疡穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此时腹腔状况已经不能完成更大的手术操作，穿孔修补几乎成为唯一选择。

修补之前，应该对溃疡进行更细致的探查。切除溃疡底部送病理检查，清除溃疡面坏死组织，确定溃疡面占幽门环周径比例(超过一半者必然出现幽门狭窄)，探查溃疡面有无出血(如有出血应根据血管位置结扎相应供胃血管)。

缝合巨大穿孔时，会有一定张力(与小穿孔不同)，缝合线必须跨越溃疡边缘。大网膜填塞可降低张力，增加愈合机会，但会增加幽门梗阻发生率。

缝合完成后需再次探查幽门，并且要上下两端探查，如果有幽门梗阻或明显狭窄需附加手术。

6.胃体胃底溃疡

如有可能，最好一期胃大部切除。如污染较重，可试行溃疡局部切除，并不会增加手术时间和风险。

7.附加手术

对于腹腔污染较重的病例，即使术中病理诊断胃癌，也可暂时关闭穿孔，待二期根治。一期手术风险大，时间长，并且很难达到根治标准。那么，应该算是胃癌根治哪，还是胃大部切除?难道还要二期单纯淋巴结清扫？

真正必须附加手术的是幽门梗阻！！！

单纯的胃空肠吻合成功率较高，但是要面对幽门再通、吻合口溃疡和二期胃大部切除的问题，每一个问题都很棘手。要解决以上问题需要作选择性迷走神经切断、永久性关闭幽门、高位后壁胃肠吻合。你看，现在比胃大部切除还麻烦了。

因此，单纯的胃空肠吻合是一个无奈而且后患无穷的应急手术，近期必须作确定性手术。

既然只是一个暂时性应急手术，还有必要费心费力的找麻烦吗？还有没有更简单、更安全、后患更少的办法哪？

胃、空肠上段置管造瘘就基本附合以上要求。

请问楼主:穿孔修补术后一般多长时间进行胃镜检查，有说2月，有人说2周？

答:如果术中未对溃疡进行细致探查，未行病理检查，当然要尽早行胃镜检查。担心如果是胃癌，耽误二次手术时机。此时，不是病人的病情需要胃镜检查，而是医生需要知道走过路过但却错过的溃疡情况。

如果术中对溃疡已经探查，而且病理为良性，应该口服药物治疗2~3个月后行胃镜复查，了解内科治疗的效果，以确定需要调整药物，还是手术治疗！

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