外科经典之路(11)

外科经典之路

发生胆道损伤，引起严重的术后并发症。

我们体会术中应注意以下几点:（1）先行胆囊切开减压，回纳嵌顿的结石，取出结石，看清胆囊的轮廓后仔细分离胆囊，才能避免损伤胆（肝）总管。如果按照常规先解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉或胆囊管，不易成功，并容易造成临近组织损伤。（2）对于胆囊管因炎症反应已经闭合者，不必强行分离后进行结扎或缝扎，否则会增加发生胆管损伤的机会。（3）分离Hartman袋时要看清肝总管和胆总管的位置。若分离困难可以行胆囊大部分切除术，将残留部分的胆囊壁，其黏膜可用石碳酸烧灼。（4）手术中如果遇到解剖不清，找不到胆总管，可以进行术中胆道造影，既可以了解解剖关系，又可以明确诊断。（5）术中于瘘口周围常规放置腹腔引流管，可以引流漏出的胆汁，防止胆瘘。Ⅱ型瘘口小于胆管周径1/3者，行胆囊切除后可直接修补瘘口，并常规在胆总管内放置T管引流，切忌直接经瘘口在胆管内放置T管修补，以免引起胆管狭窄。Ⅱ型瘘口较大者、Ⅲ型瘘口超过胆总管半径，难以修补且易发生术后胆瘘和狭窄，宜在胆囊切除后行Roux-en-y胆道空肠吻合术，于吻合口置T管引流。

鉴于Mirizzi综合征时，胆囊三角的解剖变异和严重的纤维黏连，我们不推荐用腹腔镜治疗本病。

胃癌根治术

1、 上腹正中切口 怎样才能从腹白线开腹，有不会将两侧腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮肤上利用剑突和脐连线，然后仔细观察，可以发现一排增粗的毛孔。最难得是切开皮肤及皮下组织后怎么知道白线在哪。告诉大家一个最保险的方法，在脐上一厘米横行切开腹直肌前鞘一厘米，即可确定腹白线位置和宽度。如果你的方向感较差，向上切开依然会偏离中线，那么在剑突下再切一个横口。

2、探查 先不要急于看看肿瘤是什么情况，应该先探查肝脾和盆腔有无转移结节。然后探查胃，肿瘤大小形态对手术意义不大，要特别注意肿块距离幽门和贲门的距离，特别注意贲门的位置需要靠胃管确定。然后切开肝胃韧带物血管区，探查与胰腺的关系。幽门部肿瘤要注意与肝十二指肠韧带的关系。提起横结肠，观察结肠中动脉是否被侵犯。如果有大量肿大淋巴结，要特别注意胃左动脉根部，还有多大间隙。根据探查结果，判断肿块能否切除，切除难点何在，淋巴结清扫范围。

3、顺序 对于刚开始作胃癌根治的医生，最难的就是游离，感觉无处下手，开始后，总感觉不如上级医生层次清楚。从哪开始？到哪结束？因此，顺序和条理是个问题！简单说，就是从左向右，从下向上，从前向后。

4、 网膜囊切除 完整清晰的网膜囊切除给人以艺术的享受，但是如果亲自来做，就知道并不像想象的那么容易。首先是将大网膜从横结肠上分离，这应该是比较容易的，然后是分离横结肠系膜前叶，此处最容易分破，应该电刀分离与钝性分离相结合，其中钝性分离最好用不带电的电刀头左右横行划开，这样既节约时间，又可以保证分离平面平行推进，避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下缘最好先分离胃胰韧带，然后自右向左分离。

5、幽门

在幽门下，有胃网膜右血管根部，幽门下淋巴结及幽门静脉。

为了防止胰腺损伤，很多人采用近幽门处紧贴幽门切断血管，但这样做的结果是，需要把幽门下静脉分支结扎，分离时容易造成分支间静脉撕裂出血，同时遗留幽门下淋巴结，而且往往需要将网膜右血管主干两次结扎。

合理的方法是：先切开十二指肠下缘腹膜，显露胰腺，此时你可以发现，胰腺有一个向上的凸起，凸起的顶端是网膜右血管根部，沿凸起 向上是动脉，而静脉则向下。由于网膜右静脉与右结肠静脉汇合成干，应该先将其结扎，然后向上锐性分离幽门下淋巴结，最后于十二指肠下缘，紧贴十二指肠壁向右撑开，便可根部结扎网膜右动脉根部，同时避开了密集的幽门下静脉。

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