外科经典之路(15)

外科经典之路

这样，一个位于外上象限的肿块就是：左乳肿块8*6mm，中心位于腺体背面，据表面10mm，腺体厚15mm，定位2点、内3cm，外2cm。

3、切口选择

就说两个问题。

一、不要影响可能进行的乳癌根治手术切口设计。

二、如果同一侧乳腺，相近的区域内有多个大小不等的肿块，你会一个肿块一个口，还是来一个大口一锅端？

虽然我很喜欢小切口，但是还是推荐设计一个合适的大口，主要照顾小肿块。实际切除时也要先小后大，否则打乱了解剖关系，再找就难了！

4、麻醉

硬膜外或静脉复合麻醉。只有具有特殊才能的医生会选择局麻！

5、找肿块

虽然我们前期作了许多准备，但是真正切开皮肤后，往往会遇到这样的情况，明明就在定位点上，怎么就感觉不到它哪?或许是你的手指感觉不够敏感，或许你还缺少足够的经验，或许你的定位有偏差，但现在说这些还有什么用，你需要马上把它找出来!

步骤一

找到肿块前先要找到乳腺。

步骤二

沿乳腺表面游离。如果肿块位于乳腺表面，可将乳腺提起，肉眼观察。如果看不到，用手指探查时，要先压后后探，不要手指在乳腺表面轻飘滑动。其次，要由外向内。因为乳腺肿块的外侧缘最为清晰。两侧缘易受各腺叶间隔干扰，内侧缘探查时乳腺被膜易形成张力。

步骤三

如果经乳腺表面不能探及，或肿块位于腺体深部，需要切开腺体。注意，不要在预定肿块位置切开，许多肿块切开被膜后，张力下降，可能与周围乳腺组织软硬相似，甚至更低。

应该在临近肿块的乳腺腺叶间隔切开，损伤小，出血少，最主要的是几乎不会误伤肿块。绝大部分良性肿块不会跨越腺叶间隔，如果肿块突破间隔，则很可能是恶性的。

切开腺叶间隔要一直到乳腺胸大肌间隙，不要半途而废。

步骤四

一指伸入乳腺胸大肌间隙，一指置于乳腺表面，双合诊。看它能飞到天上去。

步骤五

如果仍然不能找到，不要犹豫，术中超声定位。谁让超声说有哪，就让他来找，不要把腺体切得七零八落后，被告知腺体结构混乱，无法探及，反正术前肯定有，你自己仔细找吧。

6、肿块切除

找到肿块后，应视肿块大小选择切除方法。肿块巨大的，应分离相邻两侧腺叶间隔，作腺叶切除。体积较小时，应沿放射轴方向作梭形切除，以便关闭乳腺创面。要避免挖坑式切除。 无论肿块大小，均应在肿块假被膜外切除。

7、创面缝合

现在，正有战友在讨论如果关闭创腔，为了不与其内容重复和冲突，我只谈几个问题。

一、创腔是如何形成的?

毫无疑问，是肿块切除后组织缺失所致。

二、形成了一个什么样的创腔?

肿块有多大，创腔有多大。肿块有多深，创腔有多深。肿块是什么形状，创腔至少如此，只大不小。真的应该这样么?真的只能这样么?我看未必!我们无法选择肿块的形状，但我们可以选择切除的方式。合理的切除方式，成就完美的缝合。

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