控制院感工作制度 - 图文(2)

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现或可疑医院感染病例，应及时送病原学检查及药敏试验；查找感染源及感染途径，并积极采取措施，控制蔓延；积极治疗病人；如实填表报告，应于24 小时内报告医院感染管理科。

5、积极配合医院感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查。发现有医院感染流行或暴发趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

6、参加预防、控制医院感染知识的培训。

7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

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第二章 医院感染控制管理制度

第一节 医院感染管理制度

一、医院感染控制制度

（一）医院感染的预防：

1、建立医院感染管理组织机构，健全三级管理组织网络<医院感染管理委员会、医务部〔医院感染专职人员〕、临床及医技科室感染管理小组>，在主管院长的领导下高度重视并做好医院感染的预防工作。

2、建立和健全各部门、人员在医院感染管理中的职责。 3、完善医院感染管理的各项规章制度。

4、各部门必须执行医院感染控制制度，并按要求定期对消毒灭菌效果及环境卫生学监测(例如：对空气、物体表面、医护人员手等采样监测，具体要求参见各相关部门的感染控制制度)。

5、有压力蒸汽灭菌器的部门除进行化学监测外，还应每月进行生物监测一次，发现质量问题应及时检修并复查灭菌效果，合格后方可使用。

6、对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的进货、储存保管、使用及使用后的处理、暂存等环节的管理必须严格遵守相关的法律法规和医院的规章制度。各职能管理部门对所管辖的相关部门须执行管理职能；医护部（院感）须进行监督、检查。

7、使用中的消毒剂（如：含氯消毒液等），应每日做化学（试纸）监测，每季度做生物（培养）监测；灭菌剂（如：戊二醛）应每周做化学监测，每月做生物监测。

8、合理应用抗菌药物。医院成立抗菌药物管理领导小组，对临床抗菌药物应用进行定期检查、监督指导。医务人员应认真执行卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》并遵守合理应用抗菌药物的相关制度和规定。临床监测医师和护士应按规定对本科的抗菌药物使用情况进行监测、报告；药剂科、医护部（院感）对抗菌药物使用情况进行调查、分析并提出建议。

9、医护部（院感）对医院感染情况监测，定期分析，提出改进措施。 10、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并作好自身防护。 （二）医院感染的控制措施：

1、医务人员必须执行医院感染监测报告制度。

2、发生医院感染流行或暴发趋势时，医护部（院感）应于24小时内报告主管院长，并通报

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医务部及相关部门，进行流行病学调查处理：证实流行或暴发，查找感染源，查找引起感染的原因，制定和组织落实有效的控制措施，分析调查资料，写出调查报告，将调查报告及时报主管院长。主管院长接到报告后及时组织相关部门协助医护部（院感）开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力、财力方面予以保证。

3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告市、区卫生行政部门。 4、临床科室出现医院感染流行或暴发趋势时，必须及时查找原因，协助有关部门调查，认真执行控制措施，对感染病人进行隔离并采取相应的消毒措施，切断感染途径。

5、确诊为传染病的医院感染病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。 6、当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

二、医院感染监测制度

（一）医院感染监测目的： 1、发现和预防医院感染病例

2、掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点和耐药性等为医院感染控制提供依据。

3．为医院感染管理委员会提供医院感染信息资料，以利于提出有效的对策。 （二）医院感染病例监测：

1、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院前已开始或入院时存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染亦属医院感染。医院感染病例的确定按国家卫生部颁发的《医院感染诊断标准（试行）》执行。

2、医院感染病例的发现方法

凡住院病人出院时由经治医师按《医院感染诊断标准试行》进行评估，确定为医院感染病例者及时填写《医院感染病例登记表》经可科主任审定后上报医务部（院感专职）。

医院感染专职管理人员定期到病案室对出院病历进行复查，发现漏报病例及时与科室共同复核，病补填登记表。专职管理人员每月对漏报率超过20％的科室进行重点检查监控，并经医院感染委员会认定后给予相关科室处罚。

3、医院感染病例监测指标有：

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同期内新发生医院感染病例

医院感染病例发生率＝ ×100％

同期内出院病人数

同期内漏报病例数

医院感染病例漏报率= ×100%

同期内实际感染病例数

使用抗生素病例数

抗生素使用率＝ ×100％

同期出院病人

各项指标应达到卫生部规定标准

4、医院感染专职管理人员每年对监测资料进行评估，开展漏报调查。监测资料应用计算机管理，并进行趋势分析 。5．综合性监测基础上创造条件开展目标性监测。先期进行医院感染病原体分布及药敏监测，定期对监测资料进行评估提出改进措施。

三、医院感染监测报告制度

1、临床各科室发生医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室感染管理小组负责人报告，并填写医院感染病例报告卡（见附表）于24小时内报告医护部（院感）。确诊为传染病的医院感染，按照《传染病信息报告管理规范》的时限内报告和控制。

2、病房监控医生应督促本科医生对本专业科室住院患者的抗菌药物使用及细菌培养情况进行登记并按规定上报；监控护士每季度最后一周将科室监测登记手册交医护部（院感）审核。

3、临床医护人员如发现有医院感染流行趋势或感染已暴发流行时，要立即向本科室主任、护士长报告，并于24小时内向医护部（院感）报告，该科室应积极调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效措施；医务部组织流行病学调查处理；医院感染委员会统筹采取有效措施，控制感染蔓延。

4、临床发生医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医院感染专职人员要深入临床调查分析，采取有效措施，控制感染蔓延。同时向主管院长汇报，医院应于24小时内报告区卫生局和区监督所、疾病控制中心。

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5、医护部（院感）对医院感染的相关数据应进行定期汇总分析，每季度向相关部门通报。 附表：医院感染病例报告卡

北 京×××××医 院 医 院 感 染 病 例 报 告 卡

专业科室名称 报告人 报告日期: 年 月 日 病人姓名： 性别： 年龄： 入院后确定诊断 1、 病历号： 床号： 入院日期： 年 月 日 2、 感染诊断日期： 年 月 日 3、 感染诊断名称： 1. 易 感 因 素 糖尿病 □ 抗生素 □ 泌尿道插管 □ 动静脉插管 □ 使用呼吸机 □ 人工装置 □ 引 流 管 □ 手 术 □ 92. 肝硬化 □ 药瘾者 □ 病原学检查： 是 否 放 疗 □ 化 疗 □ 1.标本名称： 病原体：(1) (2) 2.标本名称： 病原体：(1) (2) 填表说明： 1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。 2、医院感染科发现医院感染流行趋势，应于24免疫抑制剂 □ 肿 瘤 □ 营养不良 □ WBC计数＜1.5×10/L 其 它 □ □ 备注： 小时之内报告主管院长和医务科。 3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。 4、未做病原学检查者，请在备注中说明原因。 5、报告人应按照报告卡内容详细填写。 医务部（院感专职人员） 收报日期： 年 月 日

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