放射治疗技术规范[精选](6)

放射治疗技术规范质量保证﹑质量控制（QA﹑QC）

一. 前言

放射治疗的对象是肿瘤病人，放射治疗追求的根本目标是最大限度地把放射剂量集中到靶区（病灶）

杀灭肿瘤细胞，同时使周围正常组织和器官尽量少受或免受不必要的照射，以减少并发症。三维适形放疗（3-Dimensional Conformal Radiation Therapy，3DCRT）是目前实现这一目标的最理想的放疗技术，同时它又是一项涉及多科学﹑多程序﹑复杂而严谨的精确放疗技术。因此，3DCRT是一项系统工程。它除了对各类各级人员素质和设备的要求之外，还必须严格按照一定的法规标准和度量标准对放疗全过程进行质量监控，以保证放疗质量。这就需要有严格的质量保证（QA）和质量控制（QC）作保障。从另一方面说，3DCRT这项精确放疗技术没有QA和QC的保证则将会导致比常规放疗技术更危险的后果。鉴于国内目前尚无统一的QA﹑QC标准，我们根据我院我科的具体情况，经过数年的实践总结，制定了一套适合我科的QA﹑QC标准。并将在今后实践中进一步总结，不断完善﹑优化操作程序，量化各项指标。使3DCRT这项新的放疗技术在肿瘤治疗中发挥更积极的作用。 全过程不确定度＜5% 3DCRT 计划设计 计划执行 疗治体位患者计划计划适形摆位动态治疗治疗 案 固定 方数据设计 确定 铅模定位 实时参数机执 确定输入 制作检测 设定行 调强处方 补偿剂量 器制设定 作 剂量激光直线XR 3D CT 3D CT 3D 3D 激光数控激光仪 定位加速CT Sim TPS Sim 体板靶区射野验证铣床体板摄片仪 器 MRI 体模危险选择靶中铸铅体模复位等中适形ECT 面网器官剂量心验影子面网片 心射铅模PET 负压确定 分布证 盘 负压验证野测调强UR 垫 调强射野垫 记录 量 补偿 设计 验证 器 3D 水箱

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二．医师部分

放射治疗医师在放射治疗的全过程中应起主导作用，在放疗过程的每个细节中应起指导和保证作用，即放射治疗医师对肿瘤病人在放射治疗过程中的安全和放疗疗效负有直接责任。因此，不仅要求放射治疗医师具备良好的素质﹑精湛的医术和高度的责任心，还要求其具有组织﹑优化和驾驱放疗全过程的能力。放射治疗医师在放射治疗的质量保证（QA）质量控制（QC）中应起核心作用。

（一）接诊：认真询问病史、治疗史（放、化疗史）。阅读分析各种检查资料（化验、病理、影像资

料等）并查体，作好记录。如病人资料不全或检查资料可信度差，应及时补查，充分确定肿瘤诊断和适应症后，方可进入下一步。

（二）适应症选择：充分占有资料后，根据肿瘤综合治疗的原则，合理选择适应症。同时应考虑病

人原有合并症（如严重心、肾、肝、脑疾病，糖尿病等）对放疗过程的影响及愈后的影响，对某些肿瘤患者应事先做好合并症处理，并向患者说明，取得患者认知。（如口腔处理、皮肤处理等）遇有疑难问题，应及时请示上级医师或进行科内﹑外会诊，以确定可否实行放疗，并确定放疗基本目的。（根治或姑息）

（三）建立病历﹑履行手续﹑填写各种医疗表格：首诊病人应先建立病历，向病人或家属耐心

讲明放疗目的﹑预后﹑放疗有关事宜﹑注意事项及放疗过程中可能发生的各种情况﹑费用情况﹑医改政策等。登记与患者联系电话，负责与患者联系。医师要认真填写各项医疗表格，请病人或家属在有关文件上签字，取得患者认知。认真写好病历，要求病历书写清楚﹑准确，认真做好登记。治疗结束后，病历应请科主任签字并存档保管。

（四）治疗方案确定：根据治疗目的﹑肿瘤性质及各种检查资料确定靶区（GTV﹑CTV），选择治

疗方式。制定处方剂量。

（五）体位固定及CT模拟定位：经治医师参加并和技术员一起进行体位固定 ，由经治医师确定

扫描部位﹑范围和扫描参数，勾画皮肤标记并嘱患者切勿洗掉，定位结束后逐层检查CT图象符合治疗计划要求后，与CTSim室技师分别在“QA、QC认定书”签字以示负责。

（六）勾画靶区：根据放疗目的，由经治医师勾画靶区及危险器官轮廓，要充分考虑亚临床病灶和

器官运动等不确定因素对放疗的影响。勾画时应注意随时调节窗宽窗位，测定CT值，充分利用所有信息。勾画完毕后，应请上级医师或其他医师复查，或者先行讨论再勾画靶区。最后由经治医师和复查医师分别在”QA,QC”书上签字，并将图象传输至3DTPS系统。

（七）三维治疗计划(3DTPS)：由物理师进行3DTPS设计选择照射角度，确定照射野数量，认定靶区剂量及剂量分布。并听取经治医师意见，使其优化合理。与物理师共同认定计划完成后，分别在“QA﹑QC”书上签字。将计划传至模室。

（八）验收铅模：适形铅模制作加工完成后，由经治医师和模室技师共同在加速器灯光野下验收，

不符合要求者有权责成重做。待全部验收合格后，由经治医师和模室技师分别在“QA﹑QC”书上签字。

（九）CT模拟复位验证及靶中心验证：由经治医师与技师共同验证体位重复精度（误差＜2mm）

和靶中心符合度(“十”字线法)。验证合格，分别在“QA﹑QC”书上签字。并将治疗单转至加速器室进行首次放疗。

（十）首次治疗及抽查摆位：首次治疗必须由经治医师现场指导技术员摆位及治疗，并讲解具体

注意事项。摆位必须精确重复CT定位时的体位，并按治疗单依次逐野执行治疗。首次治疗结束后，由经治医师和技术员分别在“QA﹑QC”书上签字。在同一病人治疗的全过程中，经治医师至少三次抽查摆位是否符合计划要求，发现问题及时纠正。摆位合格应与技师分别再次在“QA﹑QC”书上签字。

（十一）急救：在增强扫描过程中，严密观察病人情况。若病人出现过敏反应及其他意外情况，应

及时发现，并负责主持救治工作。及时与急诊科取得联系，病情严重者送急诊科抢救。（详见“急救部分”） （十二）每周检查病人：在放疗期间，每周门诊检查一次病人。如发现血相等病情变化应随时处理。病人出现较重的放疗反应，应及时发现﹑及时处理或修正放疗方案，确保病人安全有效治疗，并做记录。

（十三）治疗结束后，应向病人及家属讲解有关放疗后注意事项并嘱定期复查或不定期复查。同时将

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病历及各种资料整理后，请科主任或上级医师签字﹑登记﹑归档保存。

（十四）负责病人追踪随访，积累资料，备科研使用。 （十五）经治医师对放疗病人治疗全过程负责，科主任和住院总医师应定期或不定期抽查病历﹑治疗

单及治疗的各个环节。如发现问题应及时纠正，杜决放疗事故，避免差错。

三.CT模拟定位室部分

CT模拟定位室由：体位固定﹑三维激光定位﹑CT扫描数据采集和图像重建﹑勾画靶区及危险器官轮廓等四部分组成。此外，还担当着体位复位验证和靶区中心验证的任务。因此，CT模拟室的工作是三维适形及调强放疗的基础和精确度的重要保证部分。其工作应在医师的指导下由技师和医师共同责任﹑共同完成。其医疗行为应有严格的规范和制度的保证和有效的评估手段，其设备精度也应有严格的质量控制标准和强制性检查﹑校正制度。

一．设备质量控制：

1.CT扫描机：

1.保持机房和设备整洁，打扫卫生时不允许暴尘，机房内专用设备不得挪作它用。扫描床不允许蹬踏，不允许堆放重物。机房附属设施（空调﹑除湿机等）应保证正常运行。 2.CT机平时保持低温预热状态，每天工作前首先观察室温﹑湿度﹑电源电压有无异味﹑噪音及其他异常情况。

3.每天CT扫描工作开始前必须做晨检，停机2小时以上再次扫描前还应做高压训练。 每月下旬用专用水膜做一次CT值校准，要求误差＜3Hz。

4.每月用水平仪测一次床面水平度，并进行调整。如发现步进速度或机诫电路系统异常，应及时通知厂家调整、维修。

2.三维激光定位系统：

1.每天定位前，用挡纸法检测三维激光束重合度。误差＜1mm；若＞1mm时应查找原因，进行校准。 2.每月下旬用专用检测模具全面检测一次激光系统的三维精度并做CT扫描验证、校准。（同时检测加速器的激光定位系统）并作好记录。

3.调整激光定位系统必须由受过专门培训的人员完成，不得擅自盲调。 3.激光拍片及洗片机：

1.工作时间激光拍照洗片机室应保持排风，关好防护门，防止有害气体进入CT室。也防止射线引起胶片暴光，不允许在室内处理定影液，产生腐蚀性气体。

2.拍片前应事先预热加温药液。显﹑定影液出现老化应及时换药（不定期），换药液时防止药液溢流。保持地面和设备干燥、清洁。

3.每月（换显定影液时）清洁保养一次洗片机，注意拆装次序、位置、方向。保证洗片机正常运转。 4.激光相机装片时，应按正确方向安装胶片，轻轻插上片盒，禁止野蛮操作。

4. 计算机：CT扫描、模拟系统及三维激光灯控制系统分别由三台专用计算机控制。必须专机专用，严格按操作说明书操作。不允许插入任何外来软盘、光盘，严防病毒侵入。

5.恒温水箱：定位前60分钟加温水箱，全部定位结束后关闭电源，不允许擅自调节温控器。保持水箱清洁，每周换水一次。经常检查接地线，防止漏电，保证安全。

6.急救柜：由护士负责保证急救柜内各种抢救器具齐全，性能良好，药品不过期并及时补充。（详见“急救”部分）

二.医疗行为质量保证：

1.定位前CTSim室技师应详细阅读治疗单，输入病人姓名、性别、年龄（出生日期）等治疗部位等各项资料，并做登记。同时检查增强CT扫描签字单是否签字。 2.根据治疗部位，选择并准备好体板、体模（网）、头枕等一应物品。并在经治医师指导下确定CT扫描部位、范围及参数（层厚、间隔及扫描延迟时间等项技术参数）。如作增强扫描应及时通知护士准备压力注射器及造影剂。

3.查对病人姓名并帮助病人躺在CT床上，尽量使病人感到舒适。在激光定位灯的导向下，将病人调整到

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治疗体位。同时加热体模（网）使之软化、取出。待体模（网）略高于体温后，一次成型固定体位。这期间要不时解释并安慰病人以使病人配合，待体模（网）冷却坚硬后，在体模（网）的左右侧及上面的激光线交会点处准确画出标记“十”字线。并分别准备粘贴金属标记物（marker点）。

4.CT扫描：首先作CT扫描正侧位计划片。检查确定marker点位置准确后，再根据计划片设定扫描范围及层厚等参数。同时护士穿刺静脉并注射造影剂。待上述工作完毕后，嘱病人勿动、保持体位，撤出工作人员，关门。扫描开始，在扫描期间应严密观察病人反应。扫描结束后，护士立即进入CT室，首先观察病人有无异常反应，方可拔针止血。若病人出现异常反应（如过敏反应），则不能拔针，保留给药途径，进一步检查病人。必要时进行抢救。（详见急救部分）

5.待CT图像重建，再次从重建图像上检查确定marker点在同一层面内，图像符合治疗计划要求后，技师与医师进入CT室嘱病人保持体位。把扫描床复位，轻轻取下体模（网）保存好。在病人体表标记激光灯交会点，同时在体模（网）上标记病人姓名、用枕、激光线与体板对应位置和固定扣位置。同时嘱病人保持体表标记线，扶病人穿衣下床。并向病人或家属交代下一步事宜，观察病人无异常反应，方可让病人离科。

6.检查CT图像符合三维治疗计划要求后，由CT技师和经治医师在“QA、QC”书上签字。 拍片：由技师或医师拍照CT照片，并装袋交经治医师备用、保存。

7.由经治医师在模拟系统上勾画靶区及危险器官轮廓后，传至TPS系统。并在“QA、QC”书上签字。（详见医师部分）

四．放射物理部分

放射物理包括：放疗设备、放射剂量检测、治疗计划等部分。它是肿瘤放射治疗学的基础部分，直接关系到放疗质量和放疗安全。因此，国家有关部门在这方面都有严格的法规和制度。必须遵照有关的法规、制度执行，还要求有详细客观的记录，并接受有关执法监督部门的检查。其具体执行人是物理师，要求如下：

（一） 各种放疗设备的几何精度。

1．CT定位模拟系统及激光定位系统已在其它部分表述。 2．直线加速器等设备的机诫与几何参数检测与调整。 检测项目 机架角度 机架等中心 准直器角度 治疗床运动 束流中心轴（十字线符合性） 射野尺寸数字指示 灯光野 光矩尺 激光灯 允许精度 ±0．5度 ±2mm ±0．5度 ±2mm ±2mm ±2mm ±2mm ±2mm ±2mm 检测频数 每年 每年 每年 每年 每月 每月 每周 每周 每周 （二） 治疗剂量检测系统的监测与校对。

剂量校对仪器（Farmer）必须每年与国家一级标准（国家剂量院）或次级标准（北京市技术局）

进行比对后方可用于剂量的测量与校准，并将检测数据记录在册。

检测内容 灯光野与射野重合性 射野平坦度 射线质 输出量 O(∩_∩)O

允许精度 ±2mm ±3% ＜2% 检测频数 每月/修理后 每月/修理后 每月/修理后 每月/修理后 治疗附件（楔形板、挡块、组织补偿器） ±2% 每年 （三）近距离治疗的物理技术的质量保证。

1． 对192Ir放射源的活度在使用前进行效验，同时应检验源轴方向的活度均匀性。 2． 使用时，应对放射源的衰变进行修正。

3． 每月对源的施源器的到位精度及重复性进行检测。

4． 每年对源回到储源器内后，储源器周围的防护情况进行检测。 5． 每月对计时器系统进行检测。 （四）辐射防护方面的物理技术和质量保证。

1． 按市卫生防疫站及我院的要求，对工作人员佩带的个人防护剂量检测仪进行监督检查。 2． 每月对设备的电气安全进行检查。 3． 每周对设备的系统连锁进行检查。（治疗室门、灯、紧急开关、设备连锁）

（五）三维治疗计划（3DTPS）的质量保证和质量控制部分。

3D治疗计划是3DCRT中最重要的环节之一。其主要任务是依据3D重建假体设计选择照射野，并根

据临床剂量学原则选择合理的射线能量、射线条件，获得剂量分布。其水平优劣直接关系到放疗目标的实现。

物理人员首先对CTSim传输来的图像做“预处理”，利用TPS的自动轮廓勾画功能完成患者体表及相关器官轮廓线的勾画。逐层检查医师勾画的肿瘤区（GTV），临床靶区（CTV）和危险器官的轮廓有无疏漏，如有任何疑问应及时向经治医师提出建议。在CTV范围基础上放出3-10 mm宽度作为计划靶区（PTV）的范围。

1.设定Marker点坐标：重建扫描原点层面的CT图像（带有体表标记层面），根据图像上左、右、前三个体表标记影像建立一个直角坐标系。准确设定坐标轴的原点为Marker（标记）点，作为确定治疗摆位的基准等中心点。

2.完成 CT影像的三维重建，立体的显示靶区与周围相关器官的空间关系。同时也用于显示照射野与患者治疗部位之间以及照射野与照射野之间的相对空间位置。

3.照射野的布置：首先将照射野等中心自动置于肿瘤或计划靶区的几何中心。在改变照射野入射角度时观察BET窗口和三维显示图，选择最佳入射方向，尽量避免危险器官受到过量照射。 4.选择射线的能量，设定射野尺寸。

5.适形野边界的确定：适形射野的形状大小取决于计划靶区PTV。射野边界GTV与PTV边缘之间选择适当的宽度（一般取3-10mm，视临床需要而定）形成适形射野。

6.在非共面的射野布置中，对机架转角和床台转角的选择应注意角度的匹配，防止在治疗实施过程中发生挤压和碰撞损坏设备。必要时，可通知实地演示操作选择合适角度。

7.计算机剂量分布一般以射野等中心作为剂量的归一点，计算并显示剂量分布。利用3D等剂量面分布整体显示90%剂量区与计划靶区的适形程度并包裹靶区。靶区内剂量分布应均匀，变化幅度不超过5%。同时应降低照射区内正常组织受照射的体积。

8.治疗计划的评价和选择：治疗计划的评估应由放疗医师和物理人员共同参加。通过横断面、矢状面及冠状面的剂量分布面、三维等剂量面分布、剂量-体积直方图（DVH）等方面对治疗计划的优劣做出评估和比较。必要时，根据医生的意见对计划做相应修改，由医生决定计划的取舍。

9.计划打印包括：各野治疗条件和剂量、各适形野的铅模形状图、照射中心平面剂量分布图、激光灯摆位参考值等。

10.全部治疗计划设计完成后，交经治医师认同。并由物理师和经治医师分别在“QA、QC”书上签字。

五 模室部分

模室工作是实现射野适形和补偿器法调强不可缺少的部分，要求操作人员绝对忠实于治疗计划。做到精细、严谨，又要保证人员和设备安全。适形铅模的制作过程和质量控制具体要求如下：

准备工作：由网络接受3DTPS传送的数据和图像，存入计算机，计算分析原始数据和图像，选择泡沫塑

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