髓内钉系统校对1 - 图文(7)

第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

（2）部位分类：在股骨上1／3骨折时，断端的移位方向有规律，骨折近端为屈曲外展外旋畸形，骨折远端因受内收肌群的牵拉而向上向内和向后移位。股骨中1／3骨折时，断端除有重叠畸形外，无一定规律，需视外力作用而定，一般远端因受内收肌的牵拉，可能引起向外成交畸形。股骨下1／3骨折时，典型表现为近端内收向前移位，远端因受腓肠肌牵拉向后屈曲（见图7-34）。

图7-34 股骨干骨折的部位分型

（3）AO分型(见图7-35)：

A型：32A 1简单螺线形骨折；32A 2简单斜行骨折（≥30°）；32A 3简单斜行骨折（≤30°）； B型：32B 1有楔形的螺旋形骨折；32B 2单纯完整弯曲楔形骨折；32B 3复杂弯曲楔形的骨折； C型：32C 1复杂（粉碎）螺旋形骨折（32C 1.1两楔形螺旋；32C 1.2三楔形螺旋；32C 1.3超过三楔形螺旋）；

32C 2多段骨折（32C 2.1中间节段骨折；32C 2.2中间节段骨折和并发楔形骨折；32C 2.3两个中间阶段性片段）；

32C 3复杂不规则骨折（32C 3.1两个或三个中间片段；32C 3.2短粉碎区﹤5cm；32C 3.3延长的粉碎区﹥5cm）

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

A

B

C

图7-35股骨干骨折AO分型

A为股骨干骨折单纯骨折32A；B为股骨干骨折楔形骨折32B；C为复杂骨折

（三）诊断

1.病史具有明确的外伤史。

2.症状患肢伤后剧烈疼痛、肿胀严重，下肢功能障碍，有异常活动或肢体短缩。小儿青枝骨折或裂纹骨折疼痛较轻，站立行走困难。

3.体征患肢触摸压痛明显，纵轴叩击痛，可触及骨擦感和异常活动。骨折有移位时，患肢出现缩短、成角畸形。

4.辅助检查X线摄片时，应包括股骨全长的正、侧位片，以协助诊断并了解骨折移位情况。

三、PFN手术操作及技巧

（一）术前准备

除一般准备外，还应拍摄患肢X线片以选择合适的交锁髓内钉或者说选择用于手术的髓内钉的大致尺寸，方法是怕双侧股骨X线片，用“透明的X线测量尺”压在股骨干的X线片上，以测量股骨髓腔的直径和长度，以便在术前基本确定髓内钉的规格。

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

（二）手法复位原理及操作

1.上1/3骨折 骨折近端有屈曲外展外旋移位.为了使远断断容易接近断端,应将患肢抬高,外展,并略加外旋后进行牵引,重叠的两断端分离.侧方移位矫正后,助手双手握近端,并向后挤按,术者双手握住远端,由后向前端提,达到两断端对位,对位满意后稍放松牵引,使两骨折端紧密接触（见图7-36）。

图 7-36 股骨干上1/3骨折的手法复位

2.中1/3骨折 骨折有移位处,骨折近端多向外侧移位.远端易向内侧移位,在两骨折端之间发生向外成角畸形.复位时,患肢稍外展位牵引待骨折重叠牵开后,术者沿患肢外侧,用两手由远端的内侧向外牵拉,加大成角,使骨折断端成角相互抵消,然后熟者再用手掌由突出部向内加压反折,使骨折对位（见图7-37）。

图7-37 股骨干中1/3骨折的手法复位

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3.下1/3骨折 骨折远端往往向后移位.整复时,在维持牵引下,膝关节徐徐屈曲,并以紧挤在腘窝内两手作支点将骨折远端向近端推送,使骨折端对位（见图7-38）。

图7-38 股骨干下1/3骨折的手法复位

（三）手术过程 （以股骨干上1/3骨折为例）

1.病人体位：同PFNA 2. 常规消毒铺巾：同PFNA

3.维持复位：包括整复床复位和非整复床复位 术中可用的复位方法

（1）如果手法复位或者其他复位方法未达到满意的复位，可在近侧股骨端插入9mm或者10mm直径的髓内钉，将其作为杠杆，控制近侧股骨的位置，使其与远端骨形成合适的关系，并使导引针穿过远端骨髓腔，将近侧骨髓腔内的髓内钉拔出，再将扩孔导针钉推向股骨远端。X线正侧位检查骨折复位的情况。若导引钉通过骨折端有困难，可轻度弯曲导引钉小球部的尖端，以便穿入远端髓腔，一旦球状尖端进入远端髓腔，旋转其顶端，可使骨折进一步复位（见图7-39）。

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图 7-39 导针复位

插入9mm或者10mm直径的髓内钉，将其作为杠杆，控制近侧股骨的位置，使其与远端骨形成合适的关系

（2） 骨折端外侧小切口，经股外侧肌间隙进入显露的骨折端，清除骨折端间的软组织和积血，再用点状复位钳将骨折端复位 （见图7-40）

图 7-40 点状复位钳复位

4. 切开暴露：同PFNA 5. 插入导针

导针的插入; 橄榄状导针(远端2cm约15o成角)经过入口插进股骨近端，当导针到达骨折近端控制导针进入骨折远端。通过转动导针方向，用T型夹头夹住导针近端在C臂机监视下导针更易插入骨折远端。一旦骨折复位将导针插入骨折远端；如果骨折不能复位,可切开复位。在各种情况下，特别是远端骨折，导针远端的位置是十分重要的，其将决定主钉的位置（见图7-41、42）。

【注】（1）导针的插入位置，如果导针离中线太远，钉将靠近内髁，造成外翻畸形。如果导针太靠外髁，将出现内翻畸形，另一个重要原因是如果导针偏离中心，结果造成扩髓也偏向

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