髓内钉系统校对1 - 图文(2)

第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

通常髓内钉插入点及髓腔的最狭窄部位是与骨组织紧密相嵌的部位

图7-1 传统髓内钉

传统髓内钉适应症较窄，只适合于横行或者楔形简单的稳定骨折，实际上其固定并不十分牢靠，在抗旋转移位及抗短缩移位上比较薄弱，常因骨折断端旋转或短缩而导致固定失败。

（二）现代髓内钉（“轴心”固定原理）

20世纪70年代，带锁髓内钉的问世标志着髓内钉的发展进入了一个新纪元。现代髓内钉都是带锁的，延续了 “轴心”固定原理，髓内钉的中轴和骨骼的中轴线刚好相重叠（如图6-2），髓内钉直径刚好和骨的髓腔内直径刚好一般大小，可以说髓内钉作为小套筒，骨骼作为大套筒。为了有效防止骨折旋转及短缩移位，出现了静力交锁髓内定，静力交锁髓内钉解决了骨折旋转和短缩问题，却不可避免的带来了“应力遮挡”，出现骨折延迟愈合、不愈合甚至再骨折，动态交锁髓内钉可以更好促进骨折愈合。近数十年，髓内钉系统发展迅速，器械装置种类型号繁多，如股骨标准髓内钉，重建钉，髋髓内钉如Gamma钉、PFN、PFNA及其他四肢骨干髓内钉等。

临床常见的股骨近端髓内固定系统：

PFNA 股骨近端髓内钉（PFN）

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

图7-2 股骨近端髓内固定系统

有效防止骨折旋转及短缩移位，静力交锁髓内钉解决了骨折旋转和短缩问题。

二、髓内固定的支撑、防短缩及抗旋原理

带锁髓内钉顾名思义，其特点是具有锁定能力，是由髓内钉主钉和锁定螺钉构成，将主钉、骨和锁定钉三者连接成一体，提供骨折固定的稳定性, 控制骨骼的长度和旋转排列。其中主钉提供支撑作用，防止短缩及侧方移位，锁定钉为主钉提供支点的同时，具有锁定作用，防止骨折旋转移位，可适用于简单及粉碎性骨干骨折的治疗。

三、髓内固定与髓外钢板固定的比较

表7-1

髓内固定（股骨髓内定、胫骨髓内钉、股骨重建钉、Gammar钉、PFN、PFNA）

生物力学

髓外固定

（侧方钢板：DHS、DCS、LCP）

轴心固定，与下肢力线一致，力臂短，固定物受力小，偏心固定，偏离下肢力线，力臂长，髓内钉工作单位长，不受切口限制，力学因素更合理

固定物受力小，钢板工作单位短，受切口限制

材料 切口 出血 破坏血运 复位难点 固定

圆柱形主钉支撑，保留一部分压应力 小 小 小

闭合复位较困难，通常需要牵引床，射线投照多 需掌握钉道控制技术，需扩髓，借助定位器，交锁固定

扁平形钢板支撑，抗张应力 大 多 大

开放复位较简单，射线投照少 钢板螺钉固定

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

并发症康复

发生脂肪栓塞可能性较高，应力遮挡较明显，易发生骨折延迟愈合不愈合，术后下地负重早

术后下地时间晚

髓内固定力臂D大于髓内钉力臂d，力矩是一定的，故髓内固定更省力。

图7-3 髓内、髓外的比较 图7-4 髓内钉动静态锁定

四、静力锁定与动力锁定的比较（见表7-2）

表7-2

静力锁定 髓内钉的远近端和骨折远近段动力锁定 只有骨折的远端或近端中一端概念 均被1~2枚锁钉固定或者使用被锁住固定或者使用动态孔拧静态孔拧入螺钉 稳定性 应力遮挡 较好，固定牢靠 有，阻断了骨折断端的轴向压力 适应症 开放性骨折，不稳定，粉碎性骨折或稳定性骨折 并发症 骨折延迟愈合、不愈合，再骨折

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入螺钉 较差，易发生旋转及短缩移位 无，轴向压力刺激骨折愈合 闭合性稳定骨折 畸形愈合，内固定失败 第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

有学者认为：一般情况下均选择静力锁定。对静力交锁髓内钉，有人建议在术后6-12周“动力化”，有助于骨折的愈合，但存在再骨折风险，且多次手术给别人带来不便。骨折出现延迟愈合或不愈合可以考虑“动力化”。

【注】现在某些髓内钉上带有静态和动态锁定孔，可以依据情况选择。

五、扩髓与不扩髓的比较（见表7-3）

表7-3

扩髓

优势

扩大髓腔，可以置入更粗的髓内钉，增加钉骨接触面，

劣势

破坏髓腔内血运，增加感染率，增加间隔压力，脂肪栓

固定更牢靠，可以早期下床；塞发生率增加 扩髓产生的碎屑可以诱导骨愈合，产生植骨效应；治疗陈旧性骨折或骨折不愈合

不扩髓

保存髓内血运，细钉与骨之间的空隙为髓内血运恢复创造条件

髓内钉细，与骨接触不紧密，固定不甚牢靠

六、股骨转子间窝及后内侧皮质对手术设计的影响

（一）转子间窝即使受累也不是手术的禁忌症但加大了手术的难度：因为确定正确的入口较为困难，如果导针向后滑入转子间窝入口周围的粉碎骨折处，则造成髓内钉位置不良；而在正确入口的外侧置入髓内钉，使骨折有内翻畸形的倾向。

（二）近侧内锁栓的稳定固定对小转子的骨折有极为重要的意义：小转子以下内后侧骨皮质不完整，可选用标准或重建髓内钉；小转子部骨折提示骨折不稳定，一般选用重建髓内钉。

第二节 适应症及损伤机制

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

一、PFNA适应症

PFNA适应症：PFNA适应于转子间骨折及高位转子下骨折。PFNA螺旋刀（见图7-5）被认为是一个内固定物同时具有抗旋转和成角稳定的作用。插入PFNA螺旋刀片压紧松质骨，能提高螺旋刀片的锚合力，对于骨质疏松患者尤其有利。生物力学实验已证实由于压紧了松质骨使PFNA螺旋刀片稳定性提高，能很好的防止旋转及塌陷。同时也证实螺旋刀片和传统的螺钉固定系统相比抗切出力(cut-out)明显提高。相对于其它的内固定产品，PFNA螺旋刀片骨质破坏更少。

一个 内 图7-5 PFNA示意图

插入PFNA螺旋刀片压紧松质骨，能提高螺旋刀片的锚合力，对于骨质疏松患者尤其有利。

（一）股骨转子间骨折：

Evans认为，稳定性的关键性在于后内侧骨皮质的连续性是否存在或复位后能否恢复。该分型主要分为顺转子间线的I型，逆转子间线II型；其中I型又分四个亚型，除Ia 、Ib型外其它均为不稳定型（见图7-6）。

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