髓内钉系统校对1 - 图文

第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

摘要 .......................................................................................................................................2 第一节 髓内固定的关键原理 .................................................................................................5

一、髓内钉的历史和发展 .................................................................................................5

（一）传统髓内钉（软木塞原理） ............................................................................5 （二）现代髓内钉（“轴心”固定原理） ...................................................................6 二、髓内固定的支撑、防短缩及抗旋原理 ........................................................................7 三、髓内固定与髓外钢板固定的比较 ...............................................................................7 四、静力锁定与动力锁定的比较（见表7-2） ..................................................................8 五、扩髓与不扩髓的比较（见表7-3）.............................................................................9 六、股骨转子间窝及后内侧皮质对手术设计的影响 ..........................................................9 第二节 适应症及损伤机制 ......................................................................................................9

一、PFNA适应症 ............................................................................................................ 10

（一）股骨转子间骨折： ........................................................................................ 10

(二)股骨转子下骨折： ........................................................................................... 11 二、损伤机制 ................................................................................................................ 12 三、诊断 ....................................................................................................................... 12 第三节 PFNA手术操作技巧................................................................................................ 12

一、术前准备 ................................................................................................................ 12

二、手法复位关键原理及操作 ........................................................................................ 12

（一）股骨转子间骨折 ........................................................................................... 12 （二）股骨转子下骨折 ........................................................................................... 13 三、手术方法 ................................................................................................................ 13

（一）病人体位 ...................................................................................................... 13 （二）常规消毒铺巾 ............................................................................................... 14 （三）术中复位 ...................................................................................................... 14 （四）切开显露 ...................................................................................................... 15 （五）PFNA手术操作步骤及技巧 ............................................................................ 15 （六）切口缝合 ...................................................................................................... 24 四、术后处理 ................................................................................................................ 24 附篇 股骨髓内钉治疗股骨干骨折 ........................................................................................ 24

一、髓内钉固定的关键原理 ........................................................................................... 24 二、适应症及损伤机制 .................................................................................................. 25

（一）股骨髓内钉系统适应症 ................................................................................. 25

HYPERLINK \\l _Toc31102 （二）损伤机制 ............................................................ 25 （三）诊断 ............................................................................................................. 27 三、PFN手术操作及技巧................................................................................................ 27

（一）术前准备 ...................................................................................................... 27 （二）手法复位原理及操作 .................................................................................... 28

（三）手术过程（以股骨干上1/3骨折为例） ......................................................... 29

第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

摘要

目的：

1. 掌握股骨上端颈干角、前倾角、转子间窝特点，大转子尖端及外侧顶点，股骨干的生理曲度

以及髓腔的相关指标，探讨髓内钉系统与股骨髓腔匹配的相关性；

2. 掌握股骨上端软组织的结构如血管、神经、肌肉等的走行，以便于手术操作；

3. 研究髓内钉内固定物的固定原理，髓内钉固定的骨折愈合机制及影响因素；横向比较髓内固

定与髓外固定优劣势；

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

4. 探讨髓内钉动力锁定与静力锁定之间的差异；扩髓与不扩髓的优劣势；

5. 探讨股骨近端各类骨折的损伤场景及机制、骨折分型；探讨股骨近端不同类型骨折与髓内钉

选择之间的联系；

6. 遵循“逆受伤机制”，通过闭合或切开复位的方法，使骨折达到解剖或功能复位； 7. 了解髓内钉器械组成，熟悉髓内钉手术的操作步骤,缩短手术时间，减少创伤，出血，确保

手术的安全性，获得骨折的初始稳定性；

8. 掌握股骨钉道控制技术，准确开口进针，扩髓技术，锁定技术，防旋钉植入点等手术关键技

巧 方法：

1. 通过实体图谱，阅读影像学图片，进行实体解剖观察髋部及股骨骨性特点、肌肉层次、血

管神经分布，了解大转子尖端、转子间窝与进针点的位置关系；

2. 模拟损伤的场景，进行受力分析，或进行有限元因素分析股骨近端骨折的相关因素； 3. 通过文献检索阅读文献及资料,查阅实用骨科学，坎贝尔骨科手术学等骨科专业书籍，了解

髓内钉技术发展史，熟悉髓内钉的适应症，掌握髓内固定技术关键原理； 4. 通过临床实习及进修，参与手术过程，积累临床经验；

5. 参与湖北省中医院骨科研究生论坛培训及讨论，大量绘图，反复论证； 结果：

1. 股骨颈颈干角为125°-130°，前倾角12°-15°；大转子尖端附着肌肉较少，骨质较松，前1/3

后2/3交点为进针点；股骨体呈10°前弧形，中段髓腔最狭窄；

2. 转子间窝、大小转子及转子间线间嵴为臀部肌肉附着部位；与骨折移位和复位相关解剖：

使骨折近端向近端屈曲、外展、外旋移位的肌群主要是髂腰肌、臀中肌、外旋肌群等；骨折远端主要受内收肌、后肌群的作用内收、旋内；

3. 传统髓内钉为“软木塞”原理；现代髓内钉为轴心套筒原理，由主钉和近、远端锁钉组成，

主钉可纠正骨折端的重叠、侧方移位，维持肢体的长度，近端及远端锁定可纠正和防止骨折端的旋转。骨折端初始时多需静力性锁定，骨折端趋于稳定后可解除锁定，动力性锁定微动刺激骨折端骨痂形成；

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

4. 股骨近端骨折源于直接暴力和间接剪切力、扭转力；受伤场景分为高能伤和低能生活伤；

股骨颈后内侧骨皮质是判断骨质稳定与否的指标；转子间窝受累不是手术的禁忌症但加大了手术准确进针的难度；

5. PFNA的适应症主要为各种类型股骨转子间骨折；股骨转子下骨折；股骨颈基底部骨折；股

骨颈骨折合并股骨干骨折；股骨转子间骨折合并股骨干骨折； 股骨髓内钉适用于闭合性和开放性粉碎性和长螺旋形复杂的长骨骨折，用于转子间骨折A2.2到A3型含股骨颈基底部骨折和转子下骨折及稳定性股骨干骨折；

6. 转子间骨折远端多为外旋内收，复位多内旋外展；根据不同的骨折形态，“逆损伤”机制

恢复颈干角、前倾角及股骨的解剖形态，在手法或切开复位后行内固定重建和恢复骨质的接触和连续性、维持肢体的长度，达到解剖复位；

7. 髓内钉影响骨折愈合因素：动力锁定与静力锁定；应力遮挡与再骨折；扩髓与不扩髓； 8. 手术的步骤为切开暴露，开口植入导针，近端扩髓，复位器复位，置入主钉，远端锁定，

近端锁定，最后闭合切口；骨折部位获得良好的初始稳定性；

9. 股骨干髓内钉固定是大转子尖开口、扩髓的方向指向股骨内髁，扩髓紧贴大转子外侧皮质

骨；通常牵引床复位；若无牵引床则手法复位，在手法闭合复位无效下，应果断行切开直视下复位，远端锁定架摆放时特别注意体位调整；近端锁定之前，应先回打主钉，使骨折端更嵌合，良好复位对手术顺利进行起到重要作用； 结论：

1. 髓内钉的关键原理是髓内固定的支撑、防短缩及抗旋原理。强度、硬度、刚度、惯矩、长度、

扭转、抗疲劳与开槽特性能达到骨折复位与固定的作用；静力交锁能控制肢体长度，也增加了骨折不愈合的概率；

2. 髓内钉固定方式适用范围较广，股骨转子至股骨髁上骨折均可适用，是一个负荷分担装置，

允许负荷通过骨折部位；

3. 转子间骨折可以选用PFNA，Gamma钉，PFN；转子下骨折，根据Russell-Taylor分型，ⅠA

型可选用标准的交锁髓内钉，ⅠB型选用重建髓内钉，ⅡA、B型可用髋滑动加压螺钉或重建髓内钉；转子间或者股骨颈骨折合并股骨干的骨折可以选用重建髓内钉；股骨干中1／3处的骨折为髓内钉最佳适应症；髓内钉类型的选择以转子窝及小转子是否完整作为根据。 4. 骨折复位多在牵引条件下，行回旋、折顶和抖动手法，可使骨折达到复位，必要时切开、持

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

骨钳复位，要预防骨折端的旋转，后期遗留下肢活动障碍；

5. PFNA治疗转子间骨折的重点在于良好的复位。髓内钉置入过程中钉道控制技术、扩髓、近

远端锁定是其核心技术；

第一节 髓内固定的关键原理

一、髓内钉的历史和发展

自1940年德国G·Kuntscher设计与应用髓内钉起始，髓内钉内固定至今历时70余年髓内钉以其切口小、损伤少、手术操作简单、骨折愈合后髓内钉取出方便、术后无需外固定、可早期负重活动、避免局部及全身并发症等诸多优点，赢得了骨科界的青睐，并得到不断发展和广泛应用。经历了传统髓内钉及现代髓内钉的发展阶段。

（一）传统髓内钉（软木塞原理）

传统髓内钉是放置在髓腔内的长杆状物，其横截面有三叶草形，三棱形，梅花形等，其边缘可以直接与髓腔内壁四周直接紧密接触，以制约骨折端的侧方移位，最终依靠骨与骨之间的轴向压力刺激骨折愈合。

Kuntscher的理论认为：当一个有弹性，可变性的髓内钉插入较细的髓腔时，它可发生变形，其弹性回缩力会变成钉与骨之间的把持力，从而将骨折固定。通常髓内钉插入点及髓腔的最狭窄部位是与骨组织紧密相嵌的部位，这种点与面的接触方式，牢牢制约着骨的活动，从而对骨折的侧方移位具有明显的限制作用。它是通过弹性模量和摩擦力性来实现的（见图7-1）。

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