中医病历书写基本规范实施细则(7)

等于或低于包装量的实际使用量书写；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。

（十三）会诊、出院、转科等医嘱书写在临时医嘱单上。 第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

（一）凡医嘱有检查申请者，应有相应的检查报告单。 （二）报告项目应与送检或申请检查项目一致；标准检验报告单应同时附有正常参考值；影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断；使用规范的术语，描述与诊断相符，无涂改；严禁书写“此改变可能系xx所致”等推论性语言；检查与报告时间标示清晰；检验“危急值报告”的申请/标本采集/报告的时、分标示准确。

（三）诊断报告应由执业医师签发，符合报告时限；计算机打印的各种报告单，必须有报告人的亲笔签名。

（四）所有死亡患者应有心电图平线的报告单。 （五）辅助检查报告单回报当日应张贴在病历中。辅助检查报告单应依报告日期先后叠瓦式粘贴于“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5～1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在上面用蓝黑墨水笔或者碳素墨水笔标注日期、项目（异常用红墨水笔标注）。

（六）心电图、Ｘ线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期臵于“特殊检查报告粘贴单”之前，不粘贴。

（七）出院时化验报告单要用红线封档。

第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章 打印病历内容及要求

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第三十二条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十三条 打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。对打印病历文档的排版统一要求如下：

纸张：A4纸，纵向（横向）；页边距：上2 （1）厘米，下2（1）厘米，左2.2（1.8）厘米，右2（1）厘米；字体：标题-黑体、二号、加粗；副标题-仿宋GB2312、三号、加粗；正文-仿宋GB2312、四号；段落：对齐方式-两端对齐；特殊格式-首行缩进2字符；行距-固定值24磅。

第三十四条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 住院病案首页书写内容及要求

第三十五条 首页涉及病人身份识别、病案管理、医疗统计、资料检索、科研随访及医院管理等项工作的顺利进行,所以各项均要认真填写完整、准确,不得漏项和编造。应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发?2001?6号）的规定书写。

（一）门诊诊断：以住院证上医师填写的诊断为依据，只填写第一诊断。

（二）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房确定的诊断，只填写主要诊断。

（三）入院后确诊日期：指病人住院以后被明确诊断的具体日期。出院时仍未确诊的可以不填写确诊日期。

（四）出院诊断：指病人出院时所做的最后诊断，包括中医病、证诊断和西医疾病诊断。

1. 主要诊断

指住院期间所治疗的主要疾病，以对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病为主要诊断；多种疾病同时存在，程度相似，选本科或手术或花精力多、费用多者为主要诊断。对已治和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病为主要诊断。对于复杂的诊断，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某

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种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。

1.1 疾病诊断填写顺序

本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后；对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。

如:冠状动脉硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、心绞痛应选择急性前壁心肌梗死为主要诊断；慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病，应选择慢性肺源性心脏病为主要诊断；慢性支气管炎急性感染、肺气肿、慢性肺源性心脏病，应选择慢性支气管炎急性感染为主要诊断。一产妇因宫缩乏力、持续性枕横位致梗阻性分娩剖宫产，持续性枕横位致梗阻性分娩为主要诊断，宫缩乏力作为次要诊断。

1.2 妇产科疾病主要诊断选择原则

1.2.1 人工流产或自然流产伴绝育者，选择绝育为主要诊断;分娩伴绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断;以流产为结局的妊娠，选择流产为主要诊断;若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要诊断编码。

1.2.2 当孕产妇有多种情况分不出轻重时，以分娩中出现的情况为主要诊断，突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。

1.2.3 当产科患者进行了某种操作，如剖宫产，产钳分娩。此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。

1.2.4 妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向妇产科求医，就应以此合并疾病为主要诊断，他科疾病为辅助诊断。

1.3 恶性肿瘤的主要编码的选择

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1.3.1 原发性肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发性肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。

1.3.2 未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。

1.3.3 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如系首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发性肿瘤。如果再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。

1.4 诊断名称应确切、完整，不能过于笼统

不能将症状、未治病、术后状态和并发症作为主要诊断，如“肝癌术后”。不能把疾病名称写成症状、体征、检查结果，如“肝脏占位”、“肺部阴影”等。疾病名称不能简写，如“慢支炎”、“上感”、“冠心病”。一个疾病诊断不能分成二个诊断，如“十二指肠球部溃疡并穿孔”写成“上消化道穿孔”及“十二指肠球部溃疡”。诊断过于笼统，如“颅脑损伤”：未明确损伤的部位及组织器官，是头皮、颅骨还是脑，损伤的原因和性质也不明确；“心肌梗死”：“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”及其具体的部位不清楚。

2. 其它诊断：指并发症（含手术、麻醉）和伴随症。

手术并发症: 指由于消毒隔离无菌操作不严密、手术操作不规范及病人机体反应等原因,引起手术病人的切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹甚至组织损伤均称之为手术并发症，包括麻醉造成的一切并发症。术后出血、休克、切口裂开、血肿等属于早期并发症；手术瘢痕、截肢残端反应为晚期并发症。临床经治医师要如实将手术并发症记录在病案首页，不得隐瞒、漏记。

（五）出院情况

1. 治愈的标准是症状完全消失、阳性体征转阴。最常见的问题是医生为了追求治愈率，把次要诊断列为主要诊断，或把那些明显不能治愈的病例或难以治愈的慢性病如高血压病、慢性支气管炎、糖尿病判断为治愈。

2. 病人死亡只在病历首页上主要诊断方格内划“?”，其它诊断一律不用划。

3. 其它: 包括病人入院后未进行治疗的自动出院、转院、逃

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费、拘捕、产科和计划生育、入院24小时内出院、其他原因而离院的病人。

（六）损伤和中毒外部原因

医师在收集病史时,注意不要遗漏这方面的资料,也不能笼统填写“车祸”、“中毒”、“外伤”,应将具体时间、详细地点、原因（如意外触电、房子失火、意外的机械性窒息、坠落物体的意外撞击、房屋着火倒塌、翻车、撞车、药物中毒、食物中毒、药物误服、误服农药中毒、他杀、服毒自杀、自伤、锐器刺伤、劈柴误击、车门夹伤、意外跌伤、从树上或高处坠落、理化损伤等）及经过详述清楚。

（七）医院感染

指病人在医院内48小时后获得的感染, 如: 胃肠道感染; 术后伤口、皮肤感染; 针刺部位感染等, 不包括入院时已存在的感染及潜伏期内疾病。医院感染是评价医院管理水平和医疗质量的重要标志。但医院感染往往出现漏报现象，如发现主要诊断与其它诊断出现明显的病情变化，就要注意医院感染发生的可能性，如儿科病人是支气管肺炎入院，而住院期间却出现急性肠炎;或因胃溃疡住院又出现泌尿系感染等。当医院感染成为主要治疗疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。

（八）药物过敏

写明确药物的名称、过敏的表现：是皮试阳性、输液过程中过敏、还是出现皮疹等。无药物过敏者，不能填“无”，要填“未发现”。

（九）抢救和抢救成功次数

1. 慢性消耗性疾病（如肿瘤晚期、老年脑血管病等）患者的临终前救护,不按抢救计算。

2. 抢救病人必须有抢救措施和设备，没有不算抢救。

3. 每次抢救都要有抢救记录和病重（病危）患者护理记录，无记录者不按抢救计算。

4. 对急、危重患者连续抢救, 使其病情得到缓解,计算一次抢救成功。

5. 经抢救的病人,病情平稳24小时以上再次出现危急情况进

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