中医病历书写基本规范实施细则(5)

前准备已完成”。

2. 重点针对患者病情，讨论目前医疗水平的限制，以及各种治疗方案(包括手术方法)的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜患者的手术方法的理由。手术方案应明确具体，要充分记录术中可能出现的意外情况并制定详细的防范措施。

3. 毁损性、致残、致畸、新开展的手术应有术前讨论记录。重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。

4. 应具体、详细记录每个人的发言内容，不能只记录综合意见。手术者、助手和麻醉医师必须要有发言记录。发言顺序一般应依职称由低到高。讨论中发言顺序有穿插或有不同意见可如实记录。参加术前讨论而未发言者不宜写“其他人员无不同意见”。

5. 须有记录者和主持人双方签名。

6. 术前讨论记录应在术前72小时内完成。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

1. 麻醉记录单的基本项目应与病历保持一致，血型与输血单保持一致；术后诊断、手术名称与手术记录保持一致；麻醉小结内容齐全，签名齐全；不能省略书写“见手术记录”。

2. 记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压等。

3. 重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对患者各重要器官或系统产生重大影响的操作，如气管插管等。

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4. 麻醉期间特殊或突发情况及处理；如抢救患者时书写抢救记录。

5. 术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的麻醉同意书，并记录理由。

6. 除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡实行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。

7. 麻醉记录单的原件归入病历，复印件留存在麻醉科。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名（包括外请专家手术时）。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

1. 记录内容：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，麻醉情况，采取切口种类及范围；打开X腔应记录术中探查情况及主要病变部位、大小、外观、质地、部位、与周围脏器的解剖关系，肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况；如与术前诊断不符时应详细叙述；手术方式和主要步骤，包括切除范围、吻合方式、所用缝线等；记录术中失血量及补血、补液量；记录手术困难程度及有无意外发生，台下指导医师的姓名、职称及具体指导意见，对意外采取何种措施，抢救经过及抢救用药；术中、术后病人情况，生命体征；关胸、腹腔、颅等前检查敷料及器械情况；引流管情况，包括材料、数目、位臵；切下的标本是否送病理检查。

2. 如改变原手术计划，术中更改术式，需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

3. 术中使用特殊物品说明书，内臵物各种证书必须粘在手术记录中。

4. 一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

5. 从法律角度讲，手术由谁承担术者的角色，应由谁据实书写。

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一旦出现医疗纠纷争议，术者必须承担法律责任，要对手术记录的真实性、准确性全面负责，第一助手没有能力替术者承担不必要的法律责任。因此，术者不论年资高低，职称/职务高低，都应依法亲自书写手术记录。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

1. 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

2. 术中用药、输血时，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3. 手术安全核查必须依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认后，分别在《手术安全核查表》上签名。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

1. 手术清点记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。

2. 术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（病案号）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。

3. 手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉

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伯数字以“+”号相连。

4. 清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

5. 手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。

6. 手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。

7. 手术毕，由巡回护士将手术清点记录单臵于患者病历中送回病房。

8. 各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术清点记录单相应栏目或背面。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

1. 书写时第一行左顶格书写日期和时间，其后居中注明“术后首次病程记录”之标题。另起行空两格书写上述内容，包括有无引流，何种引流，具体部位及数量，以及术中和术后病人生命体征等。

2. 术后首次病程记录与手术记录若不是同一人书写时，要注意所写内容应一致，意见不一时及时沟通。

3. 术后前3日（不包括手术当天），每日至少记录1次病程记录，应特别标明为术后第几天。1日有2次病程记录时，除日期外还要记录时间。

4. 要反映患者术后病情恢复变化情况，包括病情变化，伤口情况，引流管通畅否，引流液数量、性质，排尿次数及尿量，排气排便否，有无继发感染迹象，输血、补液量，有无医院感染和并发症及其预防治疗措施等，以及拆线、拔管、更换敷料、换药的情况及时间，手术者或上级医师查房时的指示及更改医嘱等详细记录。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单

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页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。

1. 入院情况：患者主诉、入院时重要病史、阳性体征、重要阳性化验及特殊检查结果、入院诊断。

2. 诊疗经过：病情变化；入院后特别的检查结果；治疗情况及效果，特殊药物的名称、治疗起始日期及剂量；手术/操作及病理情况。

3. 出院情况：应描述出本次住院经过诊疗后患者的疾病预后状态，出院时达到的状况。出院前的体检阳性体征及化验结果，应有入院时的主要症状和体征变化程度的记录，手术病人应有术后伤口情况、有无引流管、石膏及否。各诊断的治疗结果，不能简单写为“经治疗痊愈或好转出院”等，转院时要注明原因。

4. 出院诊断：按主次顺序写全，并与病历首页相一致。 5. 出院医嘱：除了如何休养、饮食等有关康复治疗的指导意见以及出院带药（主要用药应写明名称、剂量及用法，并注明带药总量）和重要注意事项外，必须文字告知出院后首次复诊或换药、拆线的具体时间或出现什么情况及时随诊。如果病理报告未归，必须告知病人一周后取病理结果。

6. 出院记录应一式两份，原始页归入病历，复写页交患者或其近亲属。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

1. 患者死因不能确定或患方对患者的死因有异议的，必须向患方明确提出尸检的要求，告知法律相关规定（尸体解剖决定权、

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