私募基金投资者适当性管理制度及表格大全(5)

北京某某私募基金管理有限公司

具有2年及以上从事证券、基金、期货、黄 金、外汇等投资经历，或者具有2年以上金融产品设计、投资、风险管理及相关工作经历，或者属于《办法》第八条第一项规定的专业投资者的高级管理人员、获得职业资格认证的从事金融相关业务的注册会计师和律师 经核查，该投资者符合《证券期货投资者适当性管理办法》第八条规定的专业投资者条件，并提供了相关证明资料，我司经过审慎考虑，现批准将其划分为专业投资者。 核查人(一)： 核查人(二)： 核查结论 主管领导签字： 年 月 日

□是 □否 募集机构签章： 21

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附表3-1：

投资者风险测评问卷

(个人版)

投资者姓名： 填写日期： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

尊敬的投资者：

您好！为了给您提供更优质的服务，请您花费几分钟的时间，如实填写以下调查问卷，本问卷可协助评估您的风险承受能力，进而为您挑选更适合的投资产品。衷心感谢您对【募集机构名称】的支持与信任。

风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受失。同时，还要考虑市场风险、信用风险、流动风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。

本问卷旨在了解您可承受的风险程度等情况，借此协助您选择合适的私募基金产品类别，以符合您的风险承受能力。

风险承受能力评估是本公司向客户履行适当性职责的一个环节，其目的是使本公司所提供的私募基金产品与您的风险承受能力等级相匹配。

本公司特别提醒您：本公司向客户履行风险承受能力评估等适当性职责，并不能取代您自己的投资判断，也不会降低私募基金产品的固有风险。同时，与私募基金产品相关的投资风险、履约责任以及费用等将由您自行承担。

本公司提示您：本公司根据您提供的信息对您进行风险承受能力评估，开展适当性工作。您应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。

本公司建议：当您的各项状况发生重大变化时，需对您所投资的私募基金产品及时进行重新审视，以确保您的投资决定与您可承受的投资风险程度等实际情况一致。

本公司在此承诺：对于您在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照

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法律法规要求承担保密义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外，本公司保证不会将涉及您的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信息用于违法、不当用途。

测试题目(所有题目均为单选，请在选定答案上打“√”) 1、您的主要收入来源是： A、工资、劳务报酬 B、生产经营所得

C、利息、股息、转让等金融性资产收入 D、出租、出售房地产等非金融性资产收入 E、无固定收入

2、您的家庭可支配年收入为(折合人民币) ： A、50万元以下 B、50—100万元 C、100—500万元 D、500—1000万元 E、1000万元以上

3、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资(储蓄存款除外)的比例为：

A、小于10% B、10%至25% C、25%至50% D、大于50%

4、您是否有尚未清偿的数额较大的债务，如有，其性质是： A、没有

B、有，住房抵押贷款等长期定额债务

C、有，信用卡欠款、消费信贷等短期信用债务 D、有，亲戚朋友借款 5、您的投资知识可描述为：

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A、有限：基本没有金融产品方面的知识

B、一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解 C、丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解 6、您的投资经验可描述为：

A、除银行储蓄外，基本没有其他投资经验 B、购买过债券、保险等理财产品 C、参与过股票、基金等产品的交易 D、参与过权证、期货、期权等产品的交易

7、您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验：

A、没有经验 B、少于2年 C、2至5年 D、5至10年 E、10年以上

8、您计划的投资期限是多久： A、1年以下 B、1至3年 C、3至5年 D、5年以上

9、您打算重点投资于哪些种类的投资品种：

A、债券、货币市场基金、债券基金等固定收益类投资品种 B、股票、混合型基金、股票型基金等权益类投资品种 C、期货、期权等金融衍生品 D、其他产品

10、以下哪项描述最符合您的投资态度：

A、厌恶风险，不希望本金损失，希望获得稳定回报

B、保守投资，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益波动 C、寻求资金的较高收益和成长性，愿意为此承担有限本金损失

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D、希望赚取高回报，愿意为此承担较大本金损失

11、假设有两种投资：投资A预期获得10%的收益，可能承担的损失非常小；投资B预期获得30%的收益，但可能承担较大亏损。您会怎么支配您的投资：

A、全部投资于收益较小且风险较小的A

B、同时投资于A和B，但大部分资金投资于收益较小且风险较小的A C、同时投资于A和B，但大部分资金投资于收益较大且风险较大的B D、全部投资于收益较大且风险较大的B 12、您认为自己能承受的最大投资损失是多少： A、10%以内 B、10%-30% C、30%-50% D、超过50%

本人已经了解并愿意遵守国家有关证券市场管理的法律、法规、规章及相关业务规则，本人在此郑重承诺以上填写的内容真实、准确、完整。若本人提供的信息发生任何重大变化，本人将及时书面通知贵公司。

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投资者风险评估结果确认书

以上问题的总分为100分，根据您所选择的问题答案，您的风险测评总得分为： 分(募集机构填写)。

投资者(签字)： 募集机构(盖章)：

经办员(签字)：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

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