新中国的卫生政策变迁与国民健康改善(2)

在城市医疗保障制度不断建立完善、爱国卫生运动有序开展的背景下，毛泽东开始关注农村地区的医疗保障问题。虽然新中国成立以后政府出台了许多城市支援农村、整合农村医疗卫生资源的政策，但是多数农民依然缺乏基本的医疗保障和医疗服务，卫生资源在城乡分布的不均衡状况并没有明显改善。卫生部在1965年《关于把卫生工作重点放到农村的报告》中提到，在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员69%在城市，31%在农村，其中在县以下的仅占10%。1965年6月26日， 毛泽东针对农村卫生医疗工作存在的问题， 做出“把医疗卫生工作重点放到农村去”的指示。随后，卫生工作的重点开始转向农村，城市卫生资源开始大量向农村转移。1968年， 毛泽东亲自批发了湖北长阳县乐园公社举办合作医疗的经验，政府开始引导和扶持农村合作医疗制度和赤脚医生制度。到1976年， 全国实行合作医疗制度的生产大队的比重高达93%， 覆盖了全国农村人口的85%。王绍光：《学习机制与适应能力：中国农村合作医疗体制变迁的启示》，《中国社会科学》2008年第6期。 1979年《中华人民共和国宪法》规定，国家积极支持、发展合作医疗事业，使医疗卫生工作更好地保护人民公社社员身体健康，发展农业生产服务。对于经济困难的社队，国家给予必要的补助。这标志着合作医疗纳入到国家的基本法律框架之内。

总结起来，计划经济时期的卫生政策和卫生体制具有两个显著的特点。第一，卫生事业是福利性质的。卫生政策和卫生体制的目标是“一切为了人民健康”。劳保医疗制度、公费医疗制度和农村合作医疗制度都是卫生政策福利性质的具体体现。卫生工作是党和政府致力于消除三大差别、体现社会主义优越性的重点领域。第二，政策创新一直贯穿于卫生政策中。新中国创造性地将卫生政策与经济、政治、社会和文化建设结合起来。卫生政策既有覆盖全民的医疗保障政策，也有组织发动群众的健康促进政策。合作医疗制度和赤脚医生制度通过依托集体经济和群众运动，以低廉的成本向农村地区提供初级卫生保健，对解决农民缺医少药问题、维护农民健康起到了独特的作用。爱国卫生运动，通过动员群众的方式，改变国民生活环境和生活方式，健康知识和行为得到大范围的普及。这些创新性卫生政策使得新中国形成了特有的健康保障模式，对世界各国卫生政策的发展都产生了较大的影响。

（二）改革开放后到2003年：“放权让利”到“市场化”

80年代以后，社会发展思路以及政治经济体制都发生了巨大变化。在发展思路方面，“放权让利”“搞活”成为改革的方向和目标。公平开始让位于效率，公平与效率并重逐步演化为效率优先。在计划经济时期建立的国有企业、集体企业以及人民公社开始改革或者解体，原有医疗保障制度所依赖的经济组织基础不复存在。财政体制方面，统收统支的财政政策向分级分税制转变，地方政府开始更多地承担卫生筹资责任。由于不同地方政府的财政收入差距很大，卫生投入的地区差异开始显现。

卫生政策也随着社会经济政策的调整而调整。这种调整首先体现在政府的卫生投入政策。政府开始逐步调整卫生事业和卫生服务的定位，卫生服务商品属性等概念的提出关于卫生事业定位的讨论，可参见宋森：《关于我国卫生事业性质问题研讨的综述》，《中国卫生经济》 1991年第6期。 反映了决策层试图改变卫生事业福利性的定位，在卫生筹资中更多强调个人的责任。政府卫生投入占卫生总费用比重连年下降，最低降至20%以下1978年个人支出占卫生总费用的比例约20%左右，2000年个人支出占卫生总费用的比例达到60%，相应政府支出占生总费用的比例约15%左右。 。其次，卫生领域作为经济改革的配套领域，卫生体制改革服务于经济改革。在城市，政府为了要创造一个自由的劳动力市场，以企业为基础的福利制度必须被新的制度所替代，因此政府对劳保医疗进行了大刀阔斧的社会化改革。医疗保险的覆盖人群大幅度下降。在农村，由于家庭联产承包责任制，除少数地区有集体所有的乡镇企业外， 大部分乡村的集体经济十分薄弱， 甚至完全不存在。合作医疗和赤脚医生所依赖的社会组织开始瓦解。在这种情况下， 用提留集体公益金的方式来扶持合作医疗， 在大部分地方失去了可行性，因此农村合作医疗的覆盖率迅速下降，赤脚医生作为非生产人员开始自谋职业。第三，经济改革的手段开始大规模应用于医疗机构。政府对医疗机构引入经济核算，更多强调市场机制在资源配置中的作用。医院成为独立经济核算的主体，医院和公共卫生机构可以进行创收，以弥补预算的不足。1985年《关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活，解决卫生工作资金不足的问题”。1992年《关于深化卫生改革的几点意见》提出“进一步推进医疗领域要素市场的自由流动，利用市场价值来配置资源”。1997年《关于卫生改革与发展的决定》提出“卫生机构实行并完善院（所、站）长负责制，进一步扩大经营管理自主权”。2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》进一步提出“建立新的医疗机构分类管理制度”，“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”，“扩大公立医疗机构的运营自主权，实行公立医疗机构的自主管理，建立健全内部激励机制与约束机制”，“依法经营，照章纳税”。上述文件表述表明，市场化改革的思路和方向正在不断强化。

这一时期的卫生政策特点与国民社会经济政策密切相关，在绝大多数时间内经济改革政策的指导思想就是卫生政策的指导思想。从定位上看，经济增长成为国家发展的首要目标，卫生体制改革从属于经济改革，卫生事业在经济社会发展中的地位有所下降。如何应对经济体制改革、社会体制改革对原有国民健康保障模式的破坏并没有纳入改革开放的宏观布局中。建国后逐步建立的保障国民健康的重要制度逐渐丧失功能（三级合作医疗、依托国有企业的劳保医疗、爱国卫生运动），卫生政策没有针对性地应对这种制度变化所带来的挑战。从政策目标上看，虽然卫生政策的口号依然是“一切为了人民健康”，但实际上这段时期卫生政策的目标是比较模糊的。长期以来，“五年计（规）划”只是把卫生工作作为居民消费和人民生活的一个方面来对待。甚至在“十五”规划中，将卫生工作同其他几项旨在拉动内需的措施并列起来，“提高国民健康”这一卫生工作的终极目标反而被淡化。从政策内容上看，卫生政策放弃了建国以后前30年全面健康干预的政策框架，将卫生政策的重点放在医疗资源的供给，公共卫生、疾病预防、健康促进在卫生政策中地位下降，卫生政策在实践中逐步演化为狭义的医疗政策。虽然市场化导向的卫生政策极大促进了我国医疗卫生资源的扩张，但是对公共卫生特别是农村卫生工作的忽视，对筹资和卫生服务公平性的不重视，直接影响了我国国民健康绩效的提高，让“看病难、看病贵”问题成为社会突出问题。

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