指南与共识 胆囊癌诊断和治疗指南（2015版） - 中华医学会外科学(4)

建;右半结肠切除;肝胰十二指肠切除等?(推荐等级C1级, 证据等级Ⅳ级)

推荐13:基于TNM 分期的胆囊癌根治性手术方式?见表3?

5.2 胆囊管癌的处理

胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤?胆囊管肌层由较薄的肌纤维组成,且肝十二指肠韧带由疏松的纤维组织?淋巴管及神经纤维构成, 胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯胰头?主动脉旁淋巴组织及肝脏Glisson鞘?有研究结果表明:胆囊管癌对周围神经?淋巴结(管)?血管的侵犯比例明显高于胆囊底和胆囊体部癌,胆囊管癌患者的3?5年生存率明显低于胆囊底和胆囊体部癌[37]?因此,建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大?

Tis期或T1a期胆囊管癌单纯胆囊切除即可达R0切除?T1b期胆囊管癌存在肝十二指肠韧带淋巴管和神经纤维侵犯的可能,且因胆囊管的部分静脉回流由胆囊静脉回流入肝,为达R0 切除,T1b期需行胆囊连同肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术[38]?淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定?

≥T2期胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经Glisson系统发生肝内转移,故需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术[39]?淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定?

推荐14:胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围?T1b期胆囊管癌应行肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术?≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

5.3 隐匿性胆囊癌的处理

隐匿性胆囊癌:术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术,在术中或术后经病理学检查确诊为胆囊癌,又称为意外胆囊癌?

隐匿性胆囊癌多为T1?T2期胆囊癌?对于Tis 期或T1a期隐匿性胆囊癌,若术中胆囊完整切除,无破溃,无胆汁溢出,且胆囊置入标本袋内取出者,单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的,无需行二次手术;否则需再次手术处理可能形成的转移灶,不推荐常规行经Trocar窦道切除[40-41]?

推荐15:≥T1b期隐匿性胆囊癌,应根据T分期行二次根治性手术?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

推荐16:隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃或胆汁溢出者,二次手术时需处理可能形成的转移灶?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

5.4 胆囊癌腹腔镜手术

Tis期或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层,多为意外胆囊癌,由术后病理学检查证实?目前研究结果证实:Tis期或T1a期胆囊癌手术过程

中,若胆囊无破溃?切缘阴性,无论是腹腔镜切除或开腹切除,术后5年生存率均达100%?

对于T1b期或T2期胆囊癌,仍存在较大争议?研究结果表明:胆囊癌腹腔镜手术易引起胆囊破溃?胆汁泄漏以及烟囱效应等,均可增加穿刺孔转移以及腹膜播散的几率[2,42-43]?近年来,有T1b期或T2 期胆囊癌腹腔镜手术的文献报道,但大多数为回顾性研究,研究标准不统一,证据级别低,其安全性及可行性尚需进一步研究?因此,对于此期胆囊癌,腹腔镜手术仅可作为探索性研究,且仅限于具备以下条件的专业医疗中心进行:(1)可取得足够的门静脉旁及主动脉-腔静脉旁淋巴结样本;(2)肝脏?胆管切缘阴性;(3)可在腹腔镜下行肝总管或胆总管切除及重建;(4)术中可确定病理学分期?

对于T2期以上胆囊癌,根治性手术范围更大, 甚至需行联合脏器切除等扩大根治术,难以达到上述4项条件?因此,目前对术前怀疑或确诊为胆囊癌的患者,建议行开腹手术?

推荐17:Tis期或T1a期胆囊癌,行腹腔镜胆囊切除术即可达R0 切除;T1b期或T2期胆囊癌,腹腔镜手术仅作为探索性研究,且仅限于具备腹腔镜技术的专业医疗中心进行(推荐等级C级,证据等级Ⅳ级)?>T2期胆囊癌,建议行开腹手术;对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术?(推荐等级C级,证据等级Ⅳ级)

5.5 胆囊癌合并阻塞性黄疸的处理

胆囊癌合并黄疸者常需联合肝切除才能达到根治目的,而此类手术死亡率高达10%,其主要死亡原因为肝衰竭?故对于黄疸时间长伴有显著肝损害或伴有胆管炎?或营养不良?或血清胆红素> 200μmol/L且需要作大范围肝切除(切除肝体积> 60%)的患者,应予术前胆道置管引流以改善肝脏功能?

推荐18:伴有阻塞性黄疸胆囊癌的肝切除术, 可参考中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军医学会肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)》?

5.6 姑息性治疗

失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者,包括: 多发肝转移灶?肝十二指肠韧带广泛侵犯?血管侵犯?腹膜转移灶或其他远处转移,姑息性减瘤手术并不能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险,故不推荐行减瘤手术[44]?此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻,姑息性治疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻,如:经内镜胆道塑料支架内引流术?经内镜鼻胆管引流术?经皮经肝胆管引流术?胃-空肠吻合术等,以延长患者的生存时间和改善其生命质量?

推荐19:对于不能根治的晚期胆囊癌患者,外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻, 以期改善患者生命质量和延长生存时间?(推荐等级C2级,证据等级Ⅴ级)

5.7 非手术治疗

胆囊癌目前尚无统一标准的化?放疗方案?基于目前现有的大样本回顾性研究及随机对照临床实验结果,本指南建议以下方案:

5.7.1 T1N0期患者的化?放疗:该期患者有统一的研究结果表明:T1N0期胆囊癌患者R0切除术后,行化?放疗组和未行化?放疗组5年生存率比较,差异无统计学意义,故该期患者无需行术后化?放疗[26]?

5.7.2 ≥T2期,R1 切除或淋巴结阳性患者的化?放疗:该期患者行化?放疗能改善总体生存率?

(1)化疗:一项多中心Ⅲ期临床试验研究结果表明:112例胆囊癌术后患者给予氟尿嘧啶联合丝裂霉素化疗较未化疗患者5年生存率明显提高(26.0%比14.4%,P<0.05),说明辅助化疗可改善胆囊癌患者的总体预后[45]?另一项回顾性研究纳入103例胆囊癌术后患者,行基于吉西他滨化疗组5年生存率明显优于未行化疗组(57%比24%,P< 0.001)[46]?因此,推荐此期患者应行基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗方案,可改善患者预后[26]?

(2)放疗:一项纳入3000例胆囊癌患者的回顾性研究结果表明:17%的患者接受放疗后中位生存时间为14个月,未接受放疗患者中位生存时间为8个月(P<0.05),差异有统计学意义,特别是淋巴结阳性患者(P<0.001)或肝脏受累者(P<0.05)[47]?这提示放疗可减缓局部侵犯及提高淋巴结阳性患者的远期生存率?

(3)联合化?放疗:回顾性分析117例接受基于氟尿嘧啶联合化?放疗患者的中位生存时间为24个月, 与未接受化?放疗患者的11个月比

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