指南与共识 胆囊癌诊断和治疗指南（2015版） - 中华医学会外科学(3)

(2)T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层?由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层,肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移?T1b期肿瘤肝床微转移距离不超过16mm,故需行距胆囊床2cm以上的肝楔形切除术[28]?

(3)T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织, 未突破浆膜层或未侵犯肝脏?此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2~5cm,且至少有一个方向范围>4cm,仅行肝楔形切除术不能达到R0切除,应至少行肝S4b+S5切除术[29]?

(4)T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层,和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织?此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括:①直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质;② 经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5;③通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏?治疗方法包括:①对于T3N0期肝床受累<2cm的胆囊癌,其侵犯肝脏仅有前2条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移,行肝S4b+S5切除术即可达到R0切除[30];②对于肝床受累>2cm?肿瘤位于胆囊颈部?侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),提示癌细胞沿淋巴管道或Glisson系统转移至整个右半肝,需行右半肝或右三肝切除术?

(5)T4期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉,或2个以上的肝外脏器或组织?有研究结果表明:T4 期胆囊癌行扩大根治术,切除率为65.8%,手术组患者5年生存率为13.7%,其中联合肝胰十二指肠切除术后5年生存率为17%;联合门静脉切除重建者1?3?5年生存率分别为48%?29%和6%;非手术组患者5年生存率为0,手术组预后明显优于非手术组

(P<0.05)[31]?因而,本指南认为:对T4N0~1M0 期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善患者预后,肝切除范围为右半肝或右三肝切除?

5.1.2 淋巴结清扫范围(根据淋巴结受累的路径):术中根据13a组和16组淋巴结活组织检查结果,选择行肝十二指肠韧带淋巴结(12组?8组)清扫术或扩大淋巴结(12组?8组?9组?13组)清扫术?

(1)Tis期或T1a期胆囊癌无需行区域淋巴结清扫?

(2)T1b期胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结,淋巴结转移率为15.7%,淋巴管浸润率为18%,故需行淋巴结清扫[29]?T1b期胆囊癌有可能出现胰头后上方(13a 组)淋巴结转移[30]?因此,术中常规行13a组淋巴结活组织检查,13a组淋巴结活组织检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫;13a组淋巴结活组织检查结果为阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)?肝动脉(8组)?胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结?

(3)T2期胆囊癌淋巴结转移率高达46%,比较淋巴结清扫组和未清扫组患者5年生存率分别为50%和10%(P<0.05),差异有统计学意义,故需行淋巴结清扫[32]?术中根据13a组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫术?

(4)T3期胆囊癌淋巴结转移率如下:胆总管周围淋巴结转移率为54%?胆囊管周围淋巴结转移率为38%?第二站淋巴结转移率为19%~29%?更远处的淋巴结转移率<5%[30]?淋巴结检查阴性者术后5年生存率高

达80%,淋巴结检查阳性者5年生存率仅为34%[30]?故多数学者主张行扩大淋巴结清扫?而16组淋巴结阳性患者行扩大根治性手术, 其中位生存时间无明显延长?因此,16组淋巴结阳性视为远处转移(M1期),失去根治意义,不建议行手术治疗?

(5)T4期胆囊癌,如术中16组淋巴结活组织检查结果为阳性,视为远处转移(M1期),不行手术治疗;若检查结果为阴性,且无远处转移者,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善患者预后?因此,可根据患者情况行扩大淋巴结清扫术?

5.1.3 肝外胆管处理:术中根据胆囊管切缘活组织检查结果,阳性需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至第一肝门部,行胆管空肠Roux-en-Y吻合?

(1)Tis期或T1a期胆囊癌:单纯胆囊切除即可达R0切除? (2)T1b期胆囊癌:胆囊管切缘活组织检查结果为阴性,无需切除肝外胆管;活组织检查结果为阳性,需行联合肝外胆管切除术?

(3)T2期胆囊癌:有研究结果表明:T2期胆囊癌患者行肝外胆管切除术后5年生存率为100%, 而未切除肝外胆管患者仅为60%,差异有统计学意义,建议切除肝外胆管[33]?而另一研究结果表明: 胆囊管切缘阴性者,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除患者5年生存率比较,差异无统计学意义(72%比81%,P>0.05),因此,基于大样本研究结果,不建议常规行肝外胆管切除术[34]?

(4)T3期胆囊癌:此期胆囊管未受侵犯时,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的5年生存率比较,差异无统计学意义(62%比46%,P>0.05),

而常规行肝外胆管切除,会增加手术创伤?术后并发症的风险[34]?因此,基于大样本研究结果,不建议对T3期胆囊癌患者行常规肝外胆管切除术,建议术中行胆囊管切缘活组织检查?

(5)T4期胆囊癌:对于无远处转移(T4N0~1 M0期)的胆囊癌,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善预后,可根据患者情况行联合肝外胆管切除术?

5.1.4 联合脏器切除及血管重建:T3期和T4N0~1 M0期合并邻近脏器转移的胆囊癌,可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术?

(1)T3期胆囊癌合并邻近1个脏器转移,可行联合脏器的扩大根治术[35]?

(2)T4期胆囊癌中,T4N0~1M0期患者行根治性手术,术后5年生存率明显优于非手术组患者[31,36]?因而T4N0~1M0期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善患者预后?可选择的手术方式包括:联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术?联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术?联合右半肝或右三肝切除的胆囊癌根治术?联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术?联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等?

推荐8:Tis期或T1a期胆囊癌,仅行单纯胆囊切除术?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

推荐9:T1b期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝楔形整块切除(距胆囊床2cm以上) 和淋巴结清扫?术中常规行13a组淋巴结活组织检查,检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)

淋巴结清扫;检查结果为阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)?肝动脉(8组)?胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结?(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)

推荐10:T2期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结清扫, 淋巴结清扫范围同T1b期?不建议常规行肝外胆管切除,如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者,需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至肝门部胆管?(推荐等级A级,证据等级Ⅱ级)

推荐11:T3期胆囊癌手术范围包括:(1)肝脏切除范围:对于T3N0期肝床受累<2cm 的胆囊癌,行肝S4b+S5切除术;对于肝床受累>2cm?肿瘤位于胆囊颈部?侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),行扩大右半肝或右三肝切除术;(2)联合脏器切除:行联合受累脏器切除的扩大根治术;(3)淋巴结清扫范围:术中常规行16组淋巴结活组织检查,阴性者行扩大淋巴结清扫?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)?16组淋巴结活组织检查阳性者,不行手术治疗,建议行姑息治疗(推荐等级C1级,证据等级Ⅳ级)?(4)肝外胆管切除:原则同T2期肿瘤?(推荐等级A级,证据等级Ⅱ级)

推荐12:对于T4期胆囊癌,合并远处转移者(T4N0~2M1),只行姑息治疗;无远处转移者(T4N0~1M0),行胆囊癌扩大根治术有望达到R0 切除,改善患者预后?胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围,包括:联合肝外胆管切除; 扩大右半肝或右三肝切除;门静脉切除重

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