指南与共识 胆囊癌诊断和治疗指南（2015版） - 中华医学会外科学(2)

N2:腹腔干周围淋巴结?胰头周围淋巴结?肠系膜上动脉周围淋巴结?腹主动脉周围淋巴结等?

M———远处转移 M0:没有远处转移? M1:已有远处转移?

2.2 胆囊癌病理学类型

根据WHO2010年版胆囊癌病理学分型(表2)[14], 最常见的病理学类型为腺癌?其他还包括:腺鳞癌?鳞癌?未分化癌,神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等?部分肿瘤虽属良性病变,但其生物学行为介于良性和恶性之间,术后需密切随访?

推荐3:胆囊癌的TNM 分期标准及病理学分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判断?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

3 诊断依据

除了临床表现(如右季肋区疼痛?包块?黄疸等)和实验室检查以外,胆囊癌临床诊断主要依赖影像学检查? 3.1 彩色多普勒超声检查

彩色多普勒超声检查是筛查胆囊癌最常用方法,其表现为:(1)息肉型;(2)肿块型;(3)厚壁型; (4)弥漫型[15]? 3.2 内镜超声(EUS)检查

EUS检查经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊,可精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度,以及肝脏?胆道受侵犯的情况[15]?

3.3 多排螺旋CT(MSCT)检查

MSCT检查准确率为83.0%~93.3%,动态增强扫描可显示肿块或胆囊壁的强化,在延迟期达高峰,可显示胆囊壁侵犯程度?毗邻脏器受累及淋巴结转移情况[16-17]? 3.4 磁共振成像(MRI)检查

MRI检查准确率为84.9%~90.4%,动态增强扫描呈现快进慢出的特性,必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查,可诊断肿瘤大小?肝脏侵犯程度?是否合并胆管扩张?血管侵犯?腹腔淋巴结转移及远处转移等[18]?

3.5 正电子发射计算机断层显像(PET)检查

PET检查对胆囊癌灵敏度高,可发现胆囊癌早期病变,并可检出直径≤1.0cm的转移淋巴结和转移病灶[19-20]?

推荐4:彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段;MSCT和(或)MRI?EUS检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏?血管受累情况,以及是否有淋巴结转移及远处转移?PET检查不推荐作为常规检查方法,可作为补充诊断手段,有助于判断局部和全身转移病灶?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级) 4 病情评估

胆囊癌病情评估包括T分期评估?淋巴结转移评估?术中再次分期评估及可切除性评估,旨在为选择合适的治疗方法提供依据? 4.1 胆囊癌T分期评估

胆囊癌局部浸润深度是决定手术方式的基础?T1和T2期多为隐匿性胆囊癌,术前影像学分期较困难,其分期主要依靠术中快速冷冻切片病理学及术后病理学检查;T3和T4期根据术前影像学检查结果可作出临床分期?由于彩色多普勒超声检查易受肠道气体干扰,对病灶及淋巴结情况显示不清楚,术前临床T分期主要依靠MSCT及MRI检查?T3期肿瘤MSCT检查显示:胆囊浆膜层肿瘤结节, 其与邻近器官之间的脂肪层消失,侵犯肝脏或一个邻近器官[17,21];MRI检查显示:T1期反相位显示胆囊外层低信号层破坏提示侵犯肝脏或一个邻近器官[22-23]?T4期肿瘤MSCT及MRI检查均显示:肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干,侵犯2个或2个以上的邻近器官[17,21-23]? 4.2 淋巴结转移评估

胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结(12b 组)向离肝方向回流,并与门静脉后(12p组)和胰头后上方(13a组)淋巴结汇合后流入腹主动脉旁(16 组)淋巴结?现已明确13a组淋巴结系胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,16组淋巴结是胆囊癌淋巴结远处转移的分界点?

超声检查对肝门区?胰头周围及腹膜后的淋巴结显示较好,但对肠系膜根部的淋巴结显示不理想, CT?MRI检查对各区域的淋巴结都可较好显示?目前,从影像学角度判定淋巴结是否转移常根据以下几个方面:淋巴结的最短径≥5mm;强化;融合分叶或毛刺状;淋巴结内部坏死等[17,22]?

4.3 术中再次分期评估

可根据术中超声?快速冷冻切片?淋巴结活组织检查或经皮穿刺细胞学检查?诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进行评估,若病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者,需扩大取材行病理学检查以指导治疗方式?术中应常规行胰头后上方(13a组)?腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查, 以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围:(1)13a组淋巴结是胆囊癌淋巴结转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,其阳性提示第二站淋巴结有转移;(2)16组淋巴结是胆囊癌淋巴转移的终点,其阳性可作为放弃根治术的依据?术中为获取肿瘤的精确分期,应清扫至少6枚淋巴结?对于术前评估为T3期及以上胆囊癌,因容易发生腹膜?肝脏远处转移,可考虑先行腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术?

4.4 胆囊癌可切除性判断

应根据患者一般状况,肝脏和其他重要脏器功能及肿瘤分期等情况进行综合评估?根据MSCT及MRI影像学检查结果对胆囊癌分期进行评估?需要联合大范围肝切除者,术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积,进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量?合并黄疸者预留肝脏体积(futureliver remnant,FLR)需>40%,具体标准可参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)》[24], 以及中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)》[25]?胆囊癌可根治切除的条件包括:(1)胆囊及邻近脏器癌灶和区域性转移淋巴结可清除;(2)剩余肝脏功能可代偿,且其脉管结构完整性可保存或重建;(3)手术创伤患者可耐受?

推荐5:经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者, 应常规行肝脏MSCT和(或)MRI检查,以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况?(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)

推荐6:胆囊癌术中应常规行胰头后上方(13a 组)或腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查,以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围?(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)

推荐7:对于可能需联合大范围肝切除的患者, 术前应常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估,以准确判断患者的必需功能性肝体积和预留功能性肝体积?(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级) 5 胆囊癌的治疗 5.1 外科治疗原则

根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法[20,26]?胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理科医师的医疗中心内完成?手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期[26-27]? 5.1.1 肝切除范围:根据不同T分期的肿瘤入侵肝脏的途径和范围确定肝切除范围,包括肝楔形(距胆囊床2cm)切除?肝S4b+S5切除?右半肝或右三肝切除?

(1)Tis或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层?此期多为隐匿性胆囊癌,行单纯胆囊切除术后5年生存率可达100%,不需再行肝切除术或二次手术[1,26-27]?

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