2、底板铁路框构桥检验批(2)

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：陶舒线K35+905等11处道口平改立工程

施工合同段：陶舒线K35+905道口平改立工程 编号： 致： 长春成智项目管理有限公司道口平改立工程监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列工程项目并自检合格，报请检查。 项目： 框构桥底板模板安装 附： 1、模板及支架检验批质量验收记录表 2、模板安装检查证 质检工程师（签字） 日 期 年 月 日 监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 年 月 日 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位1份，建设单位1份。

模板及支架检验批质量验收记录表

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 模板 陶舒线K35+905道口平改立工程 框构桥 验收部位 项目负责人 底板 于雷 长春德维铁道工程建设股份有限公司 施工质量验收标准名称及编号 主控项目[A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10752—2003 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 [A]第4.2.1采用铁模板，质量合格，材料质量及1 材料质量和结构形式 条 结构符合施工规范及设计要求。 模板安装稳固牢靠，接缝严密，无漏[A]第4.2.2浆，模板与混凝土的接触面清理干净2 模板安装质量 条 并涂刷隔离剂。模板内无积水，杂物，符合施工规范及设计要求。 [A]第4.3.13 / / 承重模板拆除 条 轴线位置 表面平整度 高程 1 模板侧向弯曲 15 5 ±20 [A]第4.2.3条 +10 -5 2 10 4 -5 / +10 2 / 5 3 -12 / +5 1 / / / / / / 2 1 +16 / +4 1 / / / / / / / 6 2 +5 / +2 2 / / / / / / 4 5 +6 / -2 1 / / / / / / 允 一 许 两模板内侧宽度 相邻模板表面高低差 偏 般 差（） 中心线位置 10 mm 项 目2 预留孔洞 / / 尺 寸 / / 3 施工单位检查 评定结果 监理单位验收结论 预埋件中心位置 3 / [A]第4.3.2条 非承重模板拆除 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

工 程 检 查 证 检查框构桥底板底板模板安装完成情况 铁路线别 陶舒线 预 算 号 工程名称： 陶舒线K35+905m道口平改立工程 施工单位： 长春德维铁道工程建设股份有限公司 工程地点 陶舒线K35+905m 检查日期 2016 年 9 月 3 日 检查结果如下 本桥 底板 施工部分灌注 C35 P8 混凝土，由标高 247.53 米至标高 248.13 米模板安装完毕，经检查结果如下： 模板中线 大里程边模板中点偏 右 侧 0.3 厘米 垂直涵中线方向 小里程边模板中点偏 右 侧 0.3 厘米 左边模板中点偏 大里程 侧 0.2 厘米 顺涵中线方向 右边模板中点偏 小里程 侧 0.4 厘米 附示意图 小里程方向左基础右大里程方向2、模板各部分尺寸与设计尺寸最大误差为 0.4 厘米。 3、模板支撑及拉杆情况 符合设计及施工规范要求 。 4、板缝最大为 1.5 毫米，均已用 胶条 嵌填，板面用 脱模剂 作润滑剂。 5、预埋件埋设位置及标高经由测量组测定无误。 根据以上检查认为 ：自检合格，申请转序 监理工程师复查结果： 项目负责人： 项目技术负责人： 质量检查员： 监理工程师：

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：陶舒线K35+905等11处道口平改立工程

施工合同段：陶舒线K35+905道口平改立工程 编号： 致 长春德维铁道工程建设股份有限公司道口平改立工程监理站 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列工程项目并自检合格，报请检查。 项目： 框构桥底板混凝土 附： 1、混凝土（原材料配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 2、混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 3、混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 4、混凝土施工灌注记录 5、工程检查证 质检工程师（签字） 日 期 2016 年 月 日 监理工程师意见： . 专业监理工程师 日 期 2016年 月 日 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位1份，建设单位1份。

混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）

单位工程名称 陶舒线K35+905道口平改立工程 框构桥底板 分部工程名称 分项工程名称 混凝土 验收部位 底板 施 工 单 位 长春德维铁道工程建设股份有限公司 项目负责人 于雷 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10752—2003 施工单位检查评定记录 合格证1份，编号：FY16DSN04N10221；试验报告1份，编号：YSN2014-0607； 质量合格。 粉煤灰试验报告1份，编号：YF2014-0609；质量合格。 清河中砂，试验报告1份，编号：YSA2014-0606-06；质量合格。 试验报告1份，编号：YSI2014-0606-06；质量合格。 试验报告1份，编号：2014-0129； 质量合格。 地下水质量合格。 配合比报告1份，编号：YHPB2014-23，符合配合比设计要求。 / / 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥质量 [A]第6.2.1条 2 3 掺和料质量 细骨料质量 粗骨料质量 [A]第6.2.2条 [A]第6.2.3条 [A]第6.2.4条 主 控 4 项 5 外加剂质量 [A]第6.2.5条 目6 7 8 9 拌合用水质量 配合比设计 混凝土中总碱含量 [A]第6.2.7条 [A]第6.3.1条 [A]第6.3.2条 其他特殊混凝土原材料检验项目 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 2016年 月 日

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