第十八章护理基础

第八章 生命体征的评估与护理

生命体征(vital signs)是体温、脉搏、呼吸及血压的总称。生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其变化极其敏感。护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可以获得患者生理状态的基本资料，了解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗及护理提供依据。因此，正确掌握生命体征的观察技能与护理是临床护理中极为重要的内容之一。

第一节 俸温的谇信与护理

体温(body temperature)，也称体核温度(core temperature)，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。其特点是相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度也称体表温度( shell temperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。

一、正常体温及生理变化 （一）体温的形成

体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。三大营养物质在体内氧化时释放能量，其总能量的50%以上迅速转化为热能，以维持体温，并不断地散发到体外；其余不足50%的能量贮存于三磷酸腺苷(ATP)内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外。 （二）产热与散热

1．产热过程机体的产热过程是细胞新陈代谢的过程。人体以化学方式产热。人体主要的产热部位是肝脏和骨骼肌。产热方式成年人以战栗产热为主，而非战栗产热对新生儿尤为重要。体液因素和神经因素参与产热调节过程。

2．散热过程人体以物理方式散热。人体最主要的散热部位是皮肤，呼吸、排尿、排粪也能散发部分热量。人体的散热方式有辐射、传导、对流和蒸发四种。

辐射( radiation) 指热由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触物体表面的一种方式。它是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。辐射散热量同皮肤与外界环境的温差及机体有效辐射面积等有关。

传导( conduction)和对流(convection) 传导是机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式。传导散热量与物体接触面积、温差大小及导热性有关。由于水的导热性能好，临床上常采用的冰袋、冰帽、冰（凉）水湿敷为高热患者物理降温，就是利用传导散热的原理。对流是传导散热的一种特殊形式，是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。对流散热受气体或液体流动速度、温差大小的影响，它们之间呈正比关系。

蒸发( evaporation) 由液态转变为气态，同时带走大量热量（lg水蒸发可带走2.43kJ的热量）的一种散热方式。蒸发散热可有不感蒸发（不显汗）、发汗两种形式。临床上对高热患者采用酒精拭浴方法，通过酒精的蒸发，起到降温作用。

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当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散，当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体惟一的散热形式。 （三）体温的调节

包括自主性（生理性）体温调节和行为性体温调节两种方式。自主性体温调节是在下丘体温调节中枢控制下，机体受内、外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。行为性体温调节是人类有意识的行为活，通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到调节体温的目的。因此，行为性体温调是以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充。通常意义上的体温调节是指自主性体温调节，其方式是：1．温度感受器(1)外周温度感受器：为游离神经末梢，分布于皮肤、黏膜、内脏中，包括冷感受器和感受器，它们分别可将冷或热的信息传向中枢。

(2)中枢温度感受器：指存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元。分布于下啮、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人枢。2．体温调节中枢体温调节的基本中枢位于下丘脑。视前区一下丘脑前部是体温调节中整合的关键部位。来自各方面的温度变化信息在下丘脑得到整合后，分别通过交感神经系控制皮肤血管舒缩反应或汗腺的分泌，影响散热过程；通过躯体运动神经改变骨骼肌的活（如战栗、肌紧张）及通过甲状腺和肾上腺髓质分泌活动的改变影响产热过程，从而维持温的相对恒定。 （四）体温的生理变化

1．正常体温 由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代体温。在三种测量方法中，直肠温度最接近于人体深部温度，而日常工作中，采用口腔、下温度测量更为常见、方便。正常体温的范围见表8-1。 表8-1 成人体温平均值及正常范围

； 部位 口温 肛温 腋温

平均温度 370C (98.60F) 37.50C (99.50F) 36.50C (97.70F) 正常范围 36.3～37.20C (97.3～99. OoF) 36.5～37.70C (97.7～99.90F) 36.0～37. ooc (96.8～98.60F) 温度可用摄氏温度(℃)和华氏温度(oF)来表示。摄氏温度与华氏温度的换算公式 ：

oF=C×9/5+32

℃一(oF-32)×5/9

2．生理变化体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理性变化，但其变化范围很小，一般不超过0.5～1.0℃。

(1)昼夜：正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨2～6时最低，午后13～18时最。体温的这种昼夜周期性波动称为昼夜节律，与下丘脑的生物钟功能有关，是由内在的生节律决定的。

(2)年龄：由于基础代谢水平不同，体温也不同。儿童、青少年的体温高于成年人，而年人的体温低于青、壮年。新生儿尤其是早产儿，由于体温调节功能尚未发育完善，调节能差，因而其体温易受环境温度的影响而变化，因此对新生儿应加强护理，做好防寒保暖施。

(3)性别：成年女性的体温平均比男性高0.30C，可能与女性皮下脂肪层较厚，剖减少有关。女性的基础体温随月经周期呈现规律性的变化，在排卵前体温较低，排厮最低，排卵后体温升高，这与体内孕激素水平周期性变化有关，孕激素具有升高体温作用，因此在临床上可通过连续测量基础体温了解月经周期中有无排卵和确定排踯期。

(4)肌肉活动：剧烈肌肉活动（劳动或运动）可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增导致体温升高。临床上测量体温应在患者安静状态下测量，小儿测温时应防止哭闹。 (5)药物：麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传人路径的活动并能扩张血管，增加热，降低机体对寒冷环境的适应能力。因此对手术患者术中、术后应注意保暖。

此外，情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化等都会对体温产生影响，在测量体温时，应加以考虑。 i ·I 二、异常体温的评估及护理

（一）体温过高

1．定义体温过高( hyperthermia)又称发热(fever)，是指任何原因引起产热过多：散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围，称体温过高。一般而言，当腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为体温过高。 引起体温过高的原因甚多，根据致热原的性质和来源不同，可以分为感染性发热和非感染性发热两大类。感染性发热较多见，主要由病原体引起；非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，目前越来越引起人们的重视。 2.临床分级 以口腔温度为例，发热程度可划分为： 低热 37.5～37.9℃ (99.5～100.20F)

中等热 38.0～38.9℃ (100.4～102. OoF) 高热 39.0～40.9℃ (102.2～105.60F) 超高热 410以上 （105.80F以上） 3．发热过程及表现一般发热过程包括三个时期：

(1)体温上升期：此期特点是产热大于散热。主要表现为疲乏无力、皮肤苍白、干燥贞汗、畏寒，甚至寒战。体温上升可有骤升和渐升两种方式，骤升是体温突然升高，在数小匪内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升，数日内达高峰，见于侈寒等。

(2)高热持续期：此期特点是产热和散热在较高水平趋于平衡。主要表现为面色潮红皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力。 (3)退热期：此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。主要表现为大量出汗皮肤潮湿。体温下降可有骤退和渐退两种方式。体温骤退者由于大量出汗，体液大量丧失易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象，护理中应加强观察。 4．常见热型各种体温曲线的形态称为热型( fever type)。某些发热性疾病具有独特创热型，加强观察有助于对疾病的诊断。但须注意，由于目前抗生素的广泛使用（包括滥用：或由于应用（包括不适当使用）解热药、肾上腺皮质激素等，使热型变为不典型。常见热垂见图8-1。

(1)稽留热(constant fever)：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24h波动范围刁超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。

(2)弛张热(remittent fever)：体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低日_低日_

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