第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗(3)

抗菌药物临床应用指导原则

克雷伯菌属 肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌

不动杆菌属、铜绿假单胞菌 脆弱拟杆菌 念珠菌属

医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染 腹腔，盆腔感染

免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱

抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染

【病原治疗】

下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染

区 医院多于社区

高

医院感染者耐药程度高

医院

社区或医院 医院

在病原尚未明确前，可参考表4.13中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4.14中的治

疗方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。

表4.14 败血症的病原治疗

病原

金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌

甲氧西林或苯唑西林敏感

苯唑西林或氯头孢唑啉等第一代头孢菌素，有青霉素类抗生素过敏性休克史唑西林 头孢呋辛等第二代头孢菌者不宜选用头孢菌素类

素，克林霉素，磷霉素钠

甲氧西林或苯唑

西林耐药

万古霉素或去复方磺胺甲噁唑，异帕米星，氨基糖苷类不宜单用，需联合用甲万古霉素阿米卡星 药 联合磷霉素钠或利福平

肠球菌属

氨苄西林或青万古霉素或去甲万古霉素 霉素G+氨基糖苷类

肺炎链球菌

青霉素G

阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑肺炎链球菌系青霉素敏感株，该

啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素

菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类

大肠埃希菌

氨苄西林/舒巴头孢噻肟，头孢曲松等第三代菌株之间对药物敏感性差异大，坦或阿莫西头孢菌素，氟喹诺酮类，氨需根据药敏试验结果选药，并林/克拉维酸 基糖苷类 需注意对氟喹诺酮类耐药者多

见

11

宜选药物

可选药物

备注

抗菌药物临床应用指导原则

肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属 第三代头孢菌氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β菌株之间对药物敏感性差异大，素 内酰胺类/β内酰胺酶抑制需根据药敏试验结果选药

剂

肠杆菌属、柠檬酸

菌属，沙雷菌属 头孢吡肟或氟氨基糖苷类，碳青霉烯类，β同上 喹诺酮类 内酰胺类/β内酰胺酶抑制

剂合剂

不动杆菌属 氨苄西林/舒巴氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴同上 坦

坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类

铜绿假单胞菌

头孢他啶、头头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/同上，一般均需联合用药 孢哌酮、头三唑巴坦，环丙沙星等氟喹孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类

诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类

脆弱拟杆菌 甲硝唑

氯霉素，克林霉素，碳青霉烯

类 氟康唑，氟胞嘧啶

感染性心内膜炎

氟胞嘧啶宜联合用药

念珠菌属 两性霉素B

【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。

1. 尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏 试验结果调整抗菌治疗。

2. 根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。 3. 应采用最大治疗剂量。 4. 静脉给药。

5. 疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。

6. 部分患者尚需配合外科手术治疗。 【病原菌】

自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病(距心血管手术时间≤2个月)者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者(>12个月)则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。3～12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。

表4.15 感染性心内膜炎的主要病原菌*

人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术时间)

≤2个月

表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌

金葡菌

肠杆菌科、铜绿假单胞菌

12

自身瓣膜心内膜炎 草绿色链球菌 金葡菌 其他链球菌

3～12个月 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌

>12个月 与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿

抗菌药物临床应用指导原则

肠球菌属

肠杆菌科、铜绿假单胞菌 念珠菌属等真菌

肠球菌

念珠菌属等真菌 棒状杆菌 链球菌

肠球菌属 链球菌属 念珠菌属等真菌 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌

表葡菌等凝固酶阴性葡萄 球菌

注：* 各列中病原菌由多至少排列

【病原治疗】

见表4.16。

13

抗菌药物临床应用指导原则

病原

草绿色链球菌

表4.16 感染性心内膜炎的病原治疗 宜选药物 可选药物

备注

青霉素＋庆大头孢噻吩或头孢唑啉＋有青霉素类过敏性休克史霉素等氨基庆大霉素等氨基糖苷者不可选头孢菌素类 糖苷类

类

头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠＋氨基糖苷类

万古霉素或去甲万古霉

同上

金葡菌或表葡菌 感

甲氧西林或苯唑西林敏苯唑西林＋庆

大霉素等氨基糖苷类

甲氧西林或苯唑西林耐万古霉素或去药 肠球菌属

甲万古霉素素＋利福平 ＋磷霉素钠

青霉素或氨苄万古霉素或去甲万古霉西林＋庆大素（联合用药） 霉素等氨基万古霉素或去甲万古霉糖苷类 素＋庆大霉素等氨基

糖苷类

仅在必要时应用万古霉素

或去甲万古霉素＋氨基糖苷类，此时应监测两药的血药浓度，联合用药不宜>2周，用药期间应严密随访肾、耳毒性

肠杆菌科或铜绿假单胞菌 哌拉西林＋庆大霉素等氨基糖苷类

第三代头孢菌素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂＋氨基糖苷类

念珠菌属等真菌

两性霉素B＋氟胞嘧啶

腹腔感染

本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。

【治疗原则】

1. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。

2. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

3. 急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物。

4. 必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。

5. 初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。 【病原治疗】

在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。见表4.17。

病原

表4.17 腹腔感染的病原治疗

宜选药物 可选药物

备注

大肠埃希菌、变形杆哌拉西林，氨苄西林/

菌属 舒巴坦，阿莫西林/

克拉维酸

第二代或三代头孢菌素，氟菌株之间对抗菌药物敏

喹诺酮类，氨基糖苷类 感性差异大，需根据

药敏试验结果选药；

大肠埃希菌对氟喹诺

14

抗菌药物临床应用指导原则

酮类耐药者多见 克雷伯菌属

第三代头孢菌素

氟喹诺酮类，氨基糖苷类， β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂

头孢吡肟或氟喹诺酮类 氨基糖苷类，碳青酶烯类，同上

β内酰胺类/β内酰胺酶氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类 甲硝唑

抑制剂复合剂

万古霉素或去甲万古霉素 氯霉素，克林霉素，头霉素类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂，碳青酶烯类 骨、关节感染

骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以

上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。

【治疗原则】

1. 在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。

2. 应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。

3. 急性化脓性骨髓炎疗程4~6周，急性关节炎疗程2～4周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。 4. 外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。 【病原治疗】 见表4.18。

肠杆菌属

肠球菌属

拟杆菌属等厌氧菌

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