第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗(2)

抗菌药物临床应用指导原则

甲氧西林敏感

甲氧西林耐药

肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素耐药 溶血性链球菌 肠杆菌科细菌

苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素±磷霉素

头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素 万古霉素或去甲万古霉素+利福平，万古霉素或去甲万古霉素+复方磺胺甲噁唑

青霉素

头孢噻肟，头孢曲松 青霉素G或青霉素V

第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类

氨苄西林，阿莫西林

万古霉素或去甲万古霉素

氨苄（阿莫）西林，第一代头孢菌素，克林霉素

氟喹诺酮类，?内酰胺类／?内酰胺酶抑制剂

脓胸

脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（<5岁）多为金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在>5岁、发生于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌，金葡菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和

慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。

【治疗原则】

1． 首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。 2． 按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。

3． 急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。 4． 积极引流，排除脓液，促进肺复张。

5． 给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程3～6周。

6． 慢性脓胸患者应采取外科处理。 【病原治疗】 见表4.7。

表4.7 脓胸的病原治疗

病原 厌氧菌 金葡菌 甲氧西林敏感

甲氧西林耐药

肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素耐药 流感嗜血杆菌 肠杆菌科细菌

宜选药物

青霉素（大剂量），克林霉素，?内酰胺类/?内酰胺酶抑制剂

苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素

头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素 万古霉素或去甲万古霉素+利福平

可选药物

氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑

青霉素G

头孢噻肟，头孢曲松 氨苄西林，阿莫西林

第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类

氨苄西林，阿莫西林

万古霉素或去甲万古霉素

氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代或第二代头孢菌素 氟喹诺酮类，?内酰胺类／?内酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类（联合用药）

尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）

6

抗菌药物临床应用指导原则

根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%～50％）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。

【治疗原则】

1. 给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。

2. 急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5 天。

3. 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。

4. 对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。

【病原治疗】

见表4.8。表4.8 膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗 疾病 病原 宜选药物 膀胱炎

大肠埃希菌

腐生葡萄球菌

肠球菌属

肾盂肾炎 大肠埃希菌等

肠杆菌科细菌 克雷伯菌属 腐生葡萄球菌 肠球菌属

铜绿假单胞菌 念珠菌属

呋喃妥因，磷霉素

头孢氨苄，头孢拉定

阿莫西林

氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）

第二代或第三代头孢菌素

可选药物

头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类 呋喃妥因、磷霉素

呋喃妥因

*

氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素

*

头孢唑啉，头孢拉定 氟喹诺酮类 氨苄西林 头孢呋辛 环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷万古霉素或去甲万古霉素 类 头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类 氟康唑

两性霉素B

注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50％以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。

细菌性前列腺炎

根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类，而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。

【治疗原则】

1. 慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。

2.

应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药

敏试验结果调整用药。

3. 宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。

4. 细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1～3个月。一般为4～6周。

5. 部分患者需行前列腺切除术。 【病原治疗】

7

抗菌药物临床应用指导原则

见表4.9。

表4.9 细菌性前列腺炎的病原治疗

病原 大肠埃希菌

宜选药物

氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑

可选药物

氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸

备注

大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用

肠杆菌科细菌 肠球菌属

淋病奈瑟球菌

或沙眼衣原体

急性感染性腹泻

【治疗原则】

1. 病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。

2． 首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。

3． 腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。

4． 轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。 【病原治疗】

见表4.10。表4.10 急性感染性腹泻的病原治疗

疾病 病毒性腹泻

病原

轮状病毒，诺瓦克 样病毒，肠型腺病毒等 志贺菌属

氟喹诺酮类 宜选药物

可选药物

备注

对症治疗

氟喹诺酮类 氟喹诺酮类

氟喹诺酮类或头孢曲松（单 剂）+多西环素

复方磺胺甲噁唑

氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸

细菌性痢疾

复方磺胺甲噁唑，阿莫

西林，呋喃唑酮，磷霉素，第一代或第二代头孢菌素

复方磺胺甲噁唑，多西环素、氨苄西林 复方磺胺甲噁唑，氨苄西林，磷霉素

疗程5～7天

霍乱（包括副霍乱）

沙门菌属胃肠炎 大肠埃希菌肠炎

霍乱弧菌，ElTor霍乱弧菌 沙门菌属

氟喹诺酮类 氟喹诺酮类

纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施 轻症对症治疗 轻症对症治疗

大肠埃希菌（产肠重症用氟喹毒素性、肠致病诺酮类、磷性、肠侵袭性、肠出血性、肠粘附性）

霉素

— 重症用氟喹诺酮类

8

葡萄球菌食物中毒

旅游者腹泻

金葡菌（产肠毒素） 产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲

—

对症治疗 轻症对症治疗

抗菌药物临床应用指导原则

杆菌等 副溶血弧菌食物中毒

空肠弯曲菌肠炎

副溶血性弧菌 空肠弯曲菌

多西环素 氟喹诺酮类

复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类

红霉素等大环内酯类

轻症对症治疗 轻症对症治疗，重症及发病4日内患者用抗菌药物 轻症患者停用抗生素即可，万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药 对症治疗，合并菌血症时用抗菌药物

抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎

耶尔森菌小肠结肠炎 阿米巴肠病 隐孢子虫肠炎 蓝氏贾第鞭毛虫肠炎

艰难梭菌（重症） 甲硝唑

甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素

耶尔森菌属

氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑 甲硝唑 巴龙霉素 甲硝唑

氨基糖苷类

溶组织阿米巴 隐孢子虫 贾第鞭毛虫

双碘喹林，巴龙霉素 螺旋霉素

阿苯达唑，替硝唑

细菌性脑膜炎及脑脓肿

不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。 【治疗原则】

1．给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。

2．尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。

3．选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。

4．细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。

5．部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。

【病原菌】 见表4.11。

表4.11 不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌

患者情况

年龄<1个月 年龄>1个月～50岁 年龄>50岁、免疫功能损害 医院获得性脑膜炎

【病原治疗】 见表4.12

表4.12 细菌性脑膜炎的病原治疗

病原

脑膜炎球菌

病原菌

B组链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌

肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌 金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌

宜选药物

青霉素或氨苄西林

9

可选药物

氯霉素

抗菌药物临床应用指导原则

肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素中度耐药 青霉素高度耐药 B组链球菌 葡萄球菌属

甲氧西林敏感

甲氧西林耐药

青霉素，氨苄西林 头孢曲松，头孢噻肟 万古霉素或去甲万古霉素 氨苄西林

苯唑西林

万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素

头孢噻肟 头孢曲松

万古霉素或去甲万古霉素 头孢噻肟或头孢曲松

万古霉素或去甲万古霉素(用于青霉素过敏患者)

万古霉素或去甲万古霉素+利福平

复方磺胺甲噁唑

氯霉素 美罗培南 美罗培南

美罗培南+氨基糖苷类

单核细胞增多性李斯特氨苄西林+庆大霉素 菌

流感嗜血杆菌 非产酶株 产酶株 克雷伯菌属 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌

氨苄西林

头孢噻肟或头孢曲松 头孢噻肟或头孢曲松 头孢噻肟或头孢曲松 头孢他啶+氨基糖苷类

败血症

败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。

【治疗原则】

1. 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。

2. 抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。

3. 治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。 【病原菌】 见表4.13。

表4.13 败血症的主要病原菌及其伴随情况

病原 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌

外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染

医院或社区

医院内获得者多为甲氧西林耐药株

肠球菌属

尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后 社区获得性肺炎

尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染

10

感染源及可能的入侵途径、诱因 静脉留置导管，体内人工装置

发病场所 医院

备注

多为甲氧西林耐药株

医院或社区

肺炎链球菌 大肠埃希菌

社区 社区多于医院 医院多于社

医院感染者耐药程度

肺炎克雷伯菌等

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