耳鼻喉科 -(5)

鼓室区域骨质破坏，又称坏死型或肉芽骨疡型，可由急性坏死型中耳炎迁延而来。黏膜组织广泛破坏，听骨、鼓环、鼓窦及乳突小房均可发生出血、坏死。鼓膜大穿孔可见听骨缺损，鼓室内有肉芽或息肉形成。鼓室盖、鼓窦盖或内耳骨质有破坏时可伴有听力明显下降、头痛和眩晕。面神经骨管有破坏时可伴有不同程度的面瘫。小儿患者乳突发育严重受影响，呈硬化型。

临床特点：耳持续性流黏稠脓，可有臭味，如有肉芽或息肉出血，则脓内混有血丝或耳内出血。可见鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失。通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉；有蒂的息肉从穿孔脱出，可堵塞于外耳道内，妨碍引流。患者多有较重的传导性聋。颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴部分骨质破坏。此型中耳炎可发生各种并发症。 【诊断及鉴别诊断】

根据病史，结合查体及辅助检查进行诊断，鉴别诊断如下：

1．单纯性中耳炎：多有感冒病史，有耳鸣、耳闷、听力下降症状，鼓膜内陷，无穿孔。本病可排除。影像学多表现为粘膜的局限增厚，有时可见液平，无软组织密度块影，无中耳乳突区骨质破坏。胆固醇肉芽肿：好发于颞骨尖部，耳镜下为蓝色肿物，与血管瘤球相似，骨质破坏不明显，少有面神经管及半规管的破坏。患者临床特点与本病不符，可鉴别。

2．结核性中耳乳突炎：多继发于肺结核或其他部位的结核。起病隐袭，耳内脓液稀薄，鼓膜可为紧张部或边缘性穿孔，有时可见苍白肉芽。听力破坏明显。病理学检查可确诊。患者临床特点与本病不符，可鉴别。

3．中耳癌：好发于中年以上病人，多为鳞状上皮癌，耳内有血性分泌物，伴耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难，晚期有颅神经症状，过去多有耳内长期流脓史。外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血。影像学检查提示中耳区软组织密度肿块伴有骨质破坏，骨质破坏范围较大且为溶骨性虫蚀状破坏，新生物活检可确诊。患者临床特点与本病不符，可鉴别。 【治疗】

治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，尽可能恢复听力。 1．病因治疗 及时治愈急性化脓性中耳炎，并促使鼓膜愈合。积极治疗上呼吸道疾病，如慢性扁桃体炎、慢性腺样体炎、慢性鼻窦炎等。

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2．局部治疗 包括药物治疗和手术治疗。依不同类型病变而定。

（1）静止期：以局部用药为主。通常用3%过氧化氢溶液洗耳，棉签拭干或用吸引器吸净，再滴入抗生素药液。

（2）活动期：以清除病变、预防并发症为主，尽力保留听力相关结构。 ①引流通畅者，以局部用药为主，可给予洛美沙星滴耳液 3滴 tid；注意定期复查。

②引流不畅者，可视及鼓室有肉芽及息肉，不宜简单钳取或烧灼，因其可能损伤听小骨甚至损伤暴露的面神经，引起严重后果。应在局部控制炎症的同时，根据病变范围，施行相应的乳突手术。术中应在彻底清除病变的前提下，尽可能重建中耳传音结构，以求保留或改善听力。

③乳突根治+鼓室成形术 基本过程：

a患者仰卧侧头位，常规术区消毒，

b本例以左耳为例：左耳后C型切开，取颞肌肌膜留作备用，筛区磨入，行乳突轮廓化，

c乳突及鼓室内有肉芽及胆脂瘤皮样物，听小骨被新生物包裹，鼓膜穿孔。清除乳突、鼓室及听小骨周围肉芽组织，送术后病理提示符合胆脂瘤，见锤骨后胆脂瘤样新生物，为彻底去除病变，去除部分锤骨，抗生素冲洗，

d置入人工听骨并行鼓膜修补，明胶海绵固定， e颞肌肌瓣填塞乳突腔，耳甲腔成型，

f对位缝合耳后切口，耳道内填塞X条碘仿纱条。 g手术结束，加压包扎，患者安返病房。

可能的益处：彻底去除病变，改善临床症状，提高听力 可选择的手术方式： ①乳突根治；

②乳突根治及鼓室成形； 【并发症及处理】

1．周围性面瘫：术中立即给予面神经减压，术后给予激素、扩血管、营养神经；

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2．眩晕、耳鸣：术后给予激素、扩血管、营养神经；

3．术后复发，术后仍流脓，修补的鼓膜再穿孔、不成活及术后胆脂瘤形成：定期复查，必要时再次手术治疗；

4． 出血：局部给予冰敷；给予止血药物治疗；仍无效局部压迫压力提高治疗；

5．感染：保持耳部清洁；给予抗感染药物（青霉素类或头孢类，根据细菌培养+药敏结果）治疗。 【入院标准】

1．患者有较重的传导性聋；

2．乳突X线片有边缘模糊不清的透光区；

3．颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴部分骨质破坏。 【特殊危重指征】 1．并发颅内外并发症

2．合并感染急性发作等其他严重并发症，导致生命体征不稳定。 【会诊标准】

1．并发颅内外并发症者请神经内科及神经外科会诊。 2．合并心脑血管疾病，请心内科、神经内科会诊。 【谈话要点】

1．可选择的手术方式：乳突根治或乳突根治并鼓室成形； 2．周围性面瘫： 3．眩晕、耳鸣：

4．术后复发，术后仍流脓，修补的鼓膜再穿孔、不成活及术后胆脂瘤形成：定期复查，必要时再次手术治疗；

5． 出血;

6．感染：保持耳部清洁；给予抗感染药物（青霉素类或头孢类，根据细菌培养+药敏结果）治疗。

7．术后听力提高不满意． 【出院标准】

1．术后刀口愈合良好，病理结果已回；

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2．患者病情稳定，无发热。 【出院指导】

1．随访指导、健康指导： 2．预防感冒;

3．出院1月内每周后复查1次行外耳道换药 【参考文献】

1．高志强，耳鼻咽喉头颈外科诊疗常规（第2版），人民卫生出版社（2012-12） 2．田勇全，耳鼻咽喉头颈外科学（第8版），人民卫生出版社（2013-03）

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