耳鼻喉科 -(4)

鼻中隔偏曲

【ICD-10编码】J34．201

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、引起鼻腔功能障碍，如鼻塞、鼻出血和头痛等。鼻中隔偏曲的临床类型有C形、S形，或呈尖锥样突起（骨棘或矩状突），或呈由前向后的条形山嵴样突起（骨嵴）。 【病因】

主要病因是组成鼻中隔的诸骨发育不均衡，形成不同的张力曲线，导致诸骨间连接异常所致。儿童时期腺样体肥大、硬腭高拱可限制鼻中隔发育引起鼻中隔偏曲。

【临床表现】

症状轻重与鼻中隔偏曲的类型和程度有关。

1．鼻塞 为主要症状。或单侧鼻塞，或双侧鼻塞。取决于偏曲的类型和下鼻甲是否有代偿性肥大。

2．鼻出血 常发生在偏曲之凸面、骨棘或骨嵴的顶尖部。此处黏膜薄，受气流和尘埃刺激易发生黏膜糜烂而引发出血。

3．头痛 偏曲的凸出部压迫同侧鼻甲时，可引起同侧反射性头痛。 4．邻近器官症状 偏曲所致的鼻阻塞影响鼻窦引流时，可继发鼻窦炎；长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物蓄积，易诱发上呼吸道感染。 【诊断及鉴别诊断】

根据病史，结合查体及辅助检查进行诊断，鉴别诊断如下：

（1）鼻息肉：多为持续性鼻塞，进行性加重，伴有头痛。查体可见鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲可有肥大,鼻腔内可见淡红色新生物，质软。本患者可进一步病理检查排除。

（2）鼻咽纤维血管瘤：多发于青年，有鼻涕带血史和鼻腔流血史，鼻腔检查：可见鼻腔鼻咽部红色新生物，触之疼痛易出血。本患者与之不符，可排除。 （3）鼻腔鼻窦恶性肿瘤：多发生于中年以上的患者，病史较短，病情发展较快，多有鼻涕带血丝，面颊部麻木，蚁行感，鼻腔检查：可见表面菜花状新生物，触

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之疼痛易出血，鼻窦CT检查：可见骨质破坏，组织活检可明确诊断。本患者症状体征不符，可进一步病理检查排除。 【治疗】 1．非手术疗法 （1）局部治疗

①鼻内应用减充血剂 呋麻滴鼻液 3滴 滴患鼻 tid；注意减充血剂的应用时间应在7天之内。

②糖皮质激素，可改善鼻腔通气和引流，

（2）鼻腔冲洗 可用生理盐水每日冲洗1-2次；目的是清除鼻腔内分泌物，以利鼻腔的通气和引流。

（3）避免擤鼻、挖鼻。 2．手术疗法

施行鼻中隔偏曲矫正术 基本过程：

（1）体位：患者仰卧于手术台上，面部常规消毒，铺无菌孔巾。 （2）局部麻醉方法：用1％地卡因肾上腺素棉片（加少许0．1％肾上腺素）置于双鼻腔各璧，约5分钟后取出，共三次；

（3）取左侧常规切口，切开粘软骨膜，分离粘软骨膜，去除偏曲部分骨及软骨；

（4）清洁术腔，检查见双鼻道通畅，鼻中隔居中，膨胀海绵左右各X条填塞双侧总鼻道。 术毕。

可能的益处：恢复鼻腔通气功能，避免鼻腔出血，解除对窦口鼻道复合体的压迫。

可选择的手术方式：

（1）鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正术； 优点：保留大部分软骨及骨支架，恢复快 缺点：操作技能要求高

（2）鼻内窥镜下鼻中隔偏曲切除术； 优点：速度快，效果明确

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缺点：鼻中隔穿孔，后期因软骨缺失，导致鞍鼻畸形， 【并发症及处理】

1．疼痛：术后2小时给予疼痛评分，根据结果按照疼痛阶梯治疗原则，给予止痛药物治疗。成人一般给予口服药物布洛芬混悬液，如无效给予赖氨匹林肌肉注射，必要时给予盐酸曲马多注射液。

2．出血：局部给予冰敷；给予止血药物治疗；仍无效局部压迫压力提高治疗，局部给予止血药物治疗；

3．感染：保持鼻腔清洁；给予抗感染药物（青霉素类或头孢类）治疗。 【入院标准】

1．鼻塞、鼻出血、头痛、鼻窦炎，易发生上呼吸道感染； 2．副鼻窦CT检查鼻中隔偏曲。 【特殊危重指标】 1．脑脊液鼻漏； 2．颅内感染。 【会诊标准】

1．并发眶内并发症者请眼科会诊 2．并发颅内并发症者请神经外科会诊。

3．合并心脑血管疾病，请心内科、神经内科会诊。 【谈话要点】

1． 鼻中隔穿孔, 鼻中隔血肿, 鼻中隔脓肿． 2．术后鼻腔粘连;鼻腔干燥： 3．鼻腔过度通气,继发性萎缩性鼻炎; 4．脑脊液鼻漏,颅内感染：眶内并发症。 【出院标准】

1．术后鼻腔填塞物全部抽出；

2．手术创面恢复良好，无出血，无发热。 【出院指导】

随访指导、健康指导：勿用力擤鼻，出院1月内每周后复查1次 【参考文献】

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1． 高志强，耳鼻咽喉头颈外科诊疗常规（第2版），人民卫生出版社

（2012-12）

2． 田勇全，耳鼻咽喉头颈外科学（第8版），人民卫生出版社（2013-03）

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慢性化脓性中耳炎

【ICD-10编码】H66．301

急性化脓性中耳炎病程超过6-8周时，病变侵及中耳黏膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎，称为慢性化脓性中耳炎。 【病因】

急性化脓性中耳炎未及时治疗或用药不当，身体抵抗力差，或致病菌毒性过强，都可能是急性化脓性中耳炎迁延为慢性的原因。鼻腔、鼻窦、咽部存在慢性病灶易导致中耳炎反复发作。

常见致病菌多为变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，其中革兰阴性杆菌较多，可有两种以上细菌混合感染。无芽孢厌氧菌的感染或混合感染逐渐多见。

近年病理研究发现：在中耳炎病程中，中耳系统狭窄的内通风引流通道（如鼓峡、鼓窦口等）很容易被水肿黏膜、包裹性积液、粘连或肉芽等炎性病变阻塞，使阻塞区域以上的结构如上鼓室、鼓窦、乳突气房等的炎性渗出液发生潴留，导致肉芽组织形成。因而，中耳系统内通风引流通道的病理阻塞是促使慢性化脓性中耳炎形成的一个重要病因。 【临床表现】

1．静止期 最多见。病变主要局限于中耳鼓室黏膜，一般无肉芽或息肉形成，因此又有黏膜型之称。当黏膜受感染发炎时，及时适当的治疗，鼓膜穿孔处引流通畅，炎症可控制。鼓膜穿孔大者，听力下降明显。乳突气房可良好，无明显变化。幼儿患者乳突气房发育将受影响。病理变化主要为鼓室黏膜充血、增厚，圆形细胞浸润；杯状细胞及腺体分泌活跃。

临床特点：平时除听力稍差外，无明显症状，有些患者可保持静止期数十年不发作。上呼吸道感染时，流脓发作；分泌物呈黏液性或黏脓性，一般不臭，鼓膜穿孔位于紧张部，多呈中央性穿孔，大小不一。听觉减退一般为轻度传导性聋。CT检查无肉芽及胆脂瘤。

2．活动期 病变超出黏膜组织，多有不同程度听小骨坏死，伴鼓环、鼓窦或

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