水电解质紊乱病例讨论习题参考答案(3)

1)病因为导致水电解质紊乱的原因，并非诊断依据；

2)患者血压正常，血容量没有减少，所以不支持脱水的诊断。

3)反常碱性尿的机制中没有钠泵活性改变的问题。

病例3 某男性患者

主诉：因呕吐、腹泻伴发热 4 天住院。患者自述虽口渴厉害但饮水即吐。

查体：体温 38.2 ℃，呼吸、脉搏正常，血压 14.7/10.7kPa （ 110/80mmHg ），有烦躁不安，口唇干裂。尿量约 700ml/d

实验室检查：血清钠 150mmol/L ，尿钠 25mmol/L 。

治疗经过：给予静脉滴注 5% 葡萄糖溶液（ 3000ml/d ）和抗生素等。 2 天后，情况不见

好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更

少，血压 9.6/6.7kPa （ 72/50 mmHg ），血清钠 122 mmol/L ，尿钠 8 mmol/L 。 试分析：（ 1 ）该病人治疗前发生了哪型脱水 ? 阐述其发生的原因和机制。

（ 2 ）为什么该病人治疗后不见好转 ? 说明其理由。应如何补液？

（ 3 ）阐述该病人治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制。

1)治疗前发生了高渗性脱水。依据如下：①原因：发热，经皮肤丢失低渗液；呕

吐及腹泻，经胃肠道丢失等渗或含钠量低的消化液；②患者血压正常，尿量不少提示组织液（细胞外液）减少不明显，不具备等渗性脱水（细胞外液减少明显）特征；③渗透压计算公式＝2（[Na+]＋[K+]）＋尿素氮＋血糖，根据患者血清钠可断定患者渗透压必然高于310mmol/L，故可诊断为高渗性脱水

2）治疗过程补液量不足，且只补水未补钠，所以不见好转。补液量应为生理需

要量＋继续损失量＋累计损失量，3000ml/d不足以满足补液需要，发热导致皮肤蒸发水增多，呕吐腹泻未纠正；病人在病因作用下体钠总量减少，血清钠浓度处于高限是因为水钠丢失比例不同，且病因未完全纠正还在继续丢失钠，故应在补液时加入电解质。

3）治疗前病人发生了高渗性脱水，细胞外液渗透压增加，口渴中枢兴奋，口渴

感明显；因细胞内液水移出细胞，补充细胞外液，故血容量减少不明显，血压正常；ADH分泌增加对水重吸收增加，尿量减少；脑细胞脱水，故烦躁不安；治疗后出现低渗性脱水，细胞外液低渗，水向细胞内转移，故病人出现血容量不足和组织液减少表现；尿钠减少为醛固酮分泌增加所致。

1)低血钾出现与否病例中并没有明显依据；按照常规考虑，应出现低血钾，但不作为本题讨

论重点；

2）高容量性低钠血症（水中毒）最常发生于急性肾功能不全而又树叶不当时。此病例不具

备诊断标准（病因不支持，治疗后血容量并没有增加）

病例4：患者男性，39岁。主因浮肿4年，尿量减少1月入院。4年前一次受凉后发烧、咽痛，经肌肉注射青霉素后痊愈。20多天后颜面出现水肿，伴尿频、尿急。测血压不高，查尿时发现尿蛋白（+），尿中有红、白细胞，诊断为“急性肾小球肾炎”，经中、西药治疗，水肿消退，尿基本恢复正常。一月前，因劳累后又感恶心，且尿量明显减少，每日约

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