东莞市社区门诊首诊制的运行现状调查(2)

　　2.3将慢性病纳入社区门诊首诊管理，有利于疾病的预防保健管理为落实国家“慢性病进社区”政策，2012年东莞市将一类特定门诊的高血压、糖尿病等16种常见病纳入社区门诊首诊管理，目前全市各社区卫生服务中心均不同程度地开展了老年人健康管理。据统计，在全市300多万份电子档案中，发现高血压患者30737人，已纳入管理26319人，管理率达85.63%；发现糖尿病患者9622人，已纳入管理8984人，管理率达93.37%；65岁以上共有老年人179028人登记管理，其中76266人开展健康体检［9］。通过这种慢性病管理服务，患者在家门口就能享受到“一对一”的跟踪服务；同时对65岁老年人进行健康体检，做到疾病的早发现、早治疗，不仅节约了医疗资源，也提高了治疗效率。

　　2.4“半强制性”的社区门诊首诊制，兼顾了公平和效率2016年，东莞市社会基本医疗保险参保人数共计574.57万人，享受基本医疗保险待遇2034.60万人次，其中社区门诊结算（含转诊）1963.31万人次，次均统筹支付金额56元［6］，通过这种“门诊统筹”的方式，照顾了较低收入居民的医疗需求，提高了医疗服务的公平性。另外，东莞市的社区门诊首诊制仅为“半强制性”的，患者到社区卫生服务机构就诊或经转诊后才能报销，也可以直接到高级别的医院就诊，但不予报销，这为部分病情紧急患者和较高收入居民的就医提供了便利。同时，东莞市的住院服务可以自由选择，不需经过社区首诊或转诊，但不同级别的医疗机构起付线和报销比例有所差别，这在很大程度上提高了医疗机构的运行效率。综上所述，东莞市“半强制性”的社区门诊首诊制，既兼顾了公平，又提升了效率。

　　3东莞市社区门诊首诊制实施过程中的尚存问题

　　3.1各镇（街）经济水平不一，各社区卫生服务机构硬件设施配置差异大东莞市社区卫生服务中心采取的是“政府办管”“收支两条线”管理模式，由镇（街）负责管理和建设，所有收入上缴镇（街），费用支出由镇（街）供给，市级财政给予适当补助［2］。目前，东莞市镇（街）共计32个（4个街道、28个镇），由于各镇（街）经济发展水平不一，不同镇街的社区卫生服务中心和卫生站硬件设施配置差异较大，经济较富裕镇（街）（如长安镇）拥有较为完善和先进的医疗设备，检验、放射（DR机）、彩超、心电图等设备齐全，可以在一定程度上吸引居民前来就医。既往研究结果显示，长安镇2012—2014年的就诊率高于全市水平，转诊率每年为11%左右，低于全市22%左右的平均转诊率，转诊率约为全市的1/2［10］。但在部分经济较落后的镇（街），社区卫生服务中心配置相对简单，影响了居民就医。

　　3.2部门镇（街）逐级转诊手续繁琐，延缓转院时间目前，东莞市部分镇（街）已经采用了信息化转诊，但部分镇（街）仍需要逐级就医和转诊。社区卫生服务站不能提供诊疗服务，居民就医需先到社区卫生服务中心，如问题得不到解决才能向上一级医院转诊，以此类推，可能需要经过几重诊断和治疗才能转入市人民医院［11］。繁琐的转诊手续可能会延误患者治疗，也会降低居民对社区卫生服务中心的满意度。

　　3.3居民对社区卫生服务中心缺乏信任，导致转诊率增加本研究组对东莞市200位常住居民的调查结果显示，居民不愿意到社区卫生服务中心就诊的原因中，排在首位的是“医护人员诊疗技术不足”（待发表）。由于我国的医疗资源配置呈“倒金字塔”结构，优质的诊疗设备和高水平的专家多集中在三级医院，社区卫生服务中心中的医生相对缺乏经验；加之我国居民的原有就医习惯和就医观念误区，患者如就医多首选三级医院，对基层医生的专业水平缺乏信心。部分患者到社区首诊的实际目的是开“转诊单”，然后直接到上级医院就医，如全科医生不予以转诊则表示不理解。根据东莞市社会保障局提供的资料，2009—2015年东莞市的转诊率，除2010年有所下降外，其他年份总体上呈上升趋势，这与引导患者合理分流的初衷相背（见图2）。

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　　图22009—2015年东莞市社区门诊首诊患者的转诊率

　　Figure2Meanannualreferralrateincommunity-basedoutpatientclinicsinDongguanfrom2009to2015

　　3.4薪酬待遇问题，影响了人员招聘和稳定性在“政府办管”模式下，社区卫生服务中心成为政府部门组建的事业单位，而编制内、外医务人员的工资待遇存在一定差距。据报道，2014年东莞市社区卫生服务机构约有工作人员5604人，其中编制内员工104人（2%），平均年薪不低于9.33万元，编制外员工的平均年薪仅为5.6万元［12］。基层医疗卫生机构在招聘时，多为编制外岗位招聘，在一定程度上导致“招人难”，如部分镇（街）虽全年对外招聘全科医生，但招聘成效较低。另一方面，薪酬待遇的问题也影响了社区卫生服务机构的人才队伍稳定性。

　　4东莞市社区门诊首诊制可持续发展的对策建议

　　4.1由市政府把关，统一社区卫生服务中心建立标准由于东莞市居民是根据居住地或工作地来选择社区门诊首诊点，为保证医疗服务利用的公平性，必须解决各镇（街）设备配置不均衡问题。建议措施包括：（1）由市政府统一规划，统一社区卫生服务中心的建设标准，由镇（街）政府按照标准要求建设，然后由市卫生和计划生育局统一验收，建设达标方可投入使用。（2）针对部分经济水平较低的镇（街），市级政府部门应加大财政支持力度。

　　4.2规范社区门诊转诊标准，并实行信息化转诊针对转诊手续繁琐的问题，给出建议如下：（1）管理机构需规范转诊行为，在对全市社区卫生服务机构进行调查的基础上，按照病种和病情等制定规范的转诊目录，医生需严格按照目录转诊。（2）目前部分镇（街）仍采用“一诊一转诊”的方式，来回转诊可能会延缓患者治疗时间，甚至影响病情。因此，建议打通镇（街）和市级医疗机构间的转诊信息平台，促使纸质转诊转变为网络信息化转诊。

　　4.3引导居民转变就医观念，实时监测各社区卫生服务中心转诊率（1）相关部门应加强对社区卫生服务功能和作用的宣传，包括基本医疗保险使用和报销的宣传，以引导居民转变就医观念。各镇（街）也应加强对本镇（街）卫生服务中心的报道宣传，可以通过聘请三级医院专家到社区坐诊、定期召开健康知识讲座等形式，引导居民转变就医观念。（2）建议相关部门密切关注各社区卫生服务中心的转诊率变化情况，加强对转诊率高社区卫生服务中心的监管力度，查找转诊率高的原因，并加以管理，规范转诊行为。针对部分转诊率偏高的社区卫生服务中心，可采取通报批评、勒令整改的方式进行管理；对于转诊率低的社区卫生服务中心，可将其成功经验分享到其他地区，以促进全市社区卫生服务中心的共同进步。

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