川标2016：附录D 监理单位及相关单位用表(4)

表D.1.12 监理报告（质量/安全）

工程名称： 编号： 致： （主管部门） 由 单位施工的 部位（工序），存在质量问题/安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件：口 监理通知单 口 工程暂停令 口 其他 项目监理机构（印章） 总业监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。

表D.1.13 工程款支付证书

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 根据施工合同约定，经审核编号为 《工程款支付报审表》，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写） ，（小写： ） 其中： 1、施工单位申报款为： 2、经审核施工单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件：《工程款支付报审表》（编号： ）及附件 项目监理机构（印章） 总业监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。

表D.1.14 单位工程质量评估报告

工程 单位工程质量评估报告 主要内容 工程概况 工程各参建单位 工程质量验收情况 工程质量事故及其处理情况 竣工资料审查情况 工程质量评估结论 总监理工程师（签字）： 单位技术负责人（签字）： 监理单位（印章）： 编制日期： 年 月 日

续表D.1.14 工程概况 工程名称 工程地址 工程规模 开工日期 施工许可证号 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 检测机构 地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装程设计、施工分包单位 资质 竣工日期 施工图审查号 等级 专业 证号 饰、设备安装等子分部工 总监理工程师 监理工程师 监理员

续表D.1.14 地基与基础分部工程质量评估报告 监理期限 基础类型 原材料、构配件 检验 验槽、试桩等 地基处理 工程建设过程中质量控制情况（工程监理检查内容及情况） 试块、试件检测 防水层 检验批验收 质量控制文件 资料验收

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