三级综合医院评审标准实施细则2011版(word版)(3)

关服务流程。 1．3．6．1 【Ｃ】 在国家医疗保险制在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医度、新型农村合作医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相疗制度框架内，医院关资料。 应建立与实施双向【Ｂ】符合“Ｃ”，并 转诊制度与相关服主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评务流程。 价。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。 1．3．7 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医 疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1．3．7．1 【Ｃ】 根据《统计法》与卫1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流生行政部门规定，完程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息成医院基本运行状和临床用药等相关信息报送工作。 况、医疗技术、诊疗2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 信息和临床用药监【Ｂ】符合“Ｃ”，并 测信息等相关数据落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 报送工作，数据真实【Ａ】符合“Ｂ”，并 可靠。 1．当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 医务科 医务科 医务科 信息科 财务科 院长 院办 四、应急管理

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评审标准 评审要点 备注 责任人 1．4．1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥， 承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1．4．1．1 【Ｃ】 遵守国家法律、法1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制规，严格执行各级政定的应急预案的内容。 府制定的应急预案，2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任承担突发公共事件务。 的医疗救援和突发3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 公共卫生事件防控4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工工作。 作。 5．有完备的应急响应机制。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。 1．4．2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落 实责任，建立并不断完善医 院应急管理的机制。 1．4．2．1 【Ｃ】 建立健全医院应急1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 管理组织和应急指2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责挥系统，负责医院应任人。 急管理工作。（★） 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。

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物保科 物保科 物保科 医务科 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 1．4．3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案， 提高快速反应能力。 1．4．3．1 【Ｃ】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识 开展灾害脆弱性分别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 析，明确医院需要应【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对的主要突发事件有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及及应对策略。（★） 医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

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医务科 医务科 物管科 物管科 物管科 1．4．3．2 【Ｃ】 编制各类应急预案。1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确（★） 应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1．4．4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体 应急能力。 1．4．4．1 【Ｃ】 开展全员应急培训1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对和演练，提高各级、各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、各类人员的应急素技能和能力的培训，组织考核。 质和医院的整体应2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 急能力。 3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

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物管科 物管科 物管科 物管科 物管科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到100%。 1．4．4．2 【Ｃ】 医院有停电事件的1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 应急对策。 2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手 术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。 3．配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。 4．员工都应知晓停电时的对策程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络 系统等重要部门的接地有常规维护记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录。 2．有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1．4．5 合理进行应急物资和设备的储备。 1．4．5．1 【Ｃ】 制订应急物资和设1．有应急物资和设备的储备计划。 备储备计划，且有严2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 格的管理制度及审3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 批程序，有适量应急【Ｂ】符合“Ｃ”，并

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