三级综合医院评审标准实施细则2011版(word版)

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准 评审要点 备注 责任人 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 【Ｃ】 医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得定位明确，保持适度批准等级至少正式执业三年以上。 规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 部门规定三级医院3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 设臵标准。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯

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政工科 政工 信息 政工 队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 【Ｃ】 主要承担急危重症1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑和疑难疾病的诊疗。难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 医学影像与介入诊2．急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 疗部门可提供24小3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 时急诊诊疗服务。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”， 并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。 1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级 卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 【Ｃ】 临床科室一、二级诊1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设臵标准疗科目设臵、人员梯并获得执业许可登记。 队与诊疗技术能力2．一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符符合省级卫生行政合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级部门规定的标准。 医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力

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医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1 【Ｃ】 医技科室服务能满医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级足临床科室需要，项卫生行政部门标准。 目设臵、人员梯队与【Ｂ】符合“Ｃ”，并 技术能力符合省级1．医技科室主任具有正高职称＞70%。 卫生行政部门规定2．医技科室实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、的标准。 资源共享。 3．有省级临床质控中心或重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。 医务科 医务科 医务科 二、医院内部管理机制科学规范

评审标准 评审要点 备注 医务科 总支 责任人 1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1．2．1．1 【Ｃ】 坚持公立医院公益1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持性，把维护人民群众公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 健康权益放在第一2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 位。 3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。

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【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．深化公立医院改革取得成效。 2．社会调查满意度高。 院办 总支 总支 1．2．2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实， 做好培训基地建设。 1．2．2．1 【Ｃ】 按照规范开展住院1．具备临床住院医师培训基地的资质。 医师规范化培训工2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：作，做到制度、师资师资、经费、培训空间等支持细则。 与经费落实，做好培3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训训基地建设。 要求。 4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。 1．2．3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量 持续改进的重点项目。 1．2．3．1 【Ｃ】 将推进规范诊疗、临1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、

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医务科 医务科 医务科 医务科 床路径管理和单病《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床种质量控制作为推路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定动医疗质量持续改本院临床路径实施方案。 进的重点项目。 2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节臵换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1．2．4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患 者诊疗等候时间。 1．2．4．1 【Ｃ】 提高工作效率，优化1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 医疗服务流程，缩短2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 患者诊疗等候时间3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天和住院天数。 数的措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改

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