胸痛中心认证体系(2)

2）书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责。（1.14）

3）医疗总监具有心血管专业背景、高级职称、临床技能、组织和协调能力均胜任其职责。（1.15）

说明：1.13-1.15 需上传以下材料： ? ? ?

3. 有胸痛中心协调员

1）指定一名医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS的能力；（1.16） 2）书面文件明确协调员的具体工作职责；（1.17）

3）协调员每年至少参加ACS和胸痛中心相关的培训≥10学时；（1.18） 说明：1.16-1.18需上传以下材料： ? ? ? ?

㈡ 胸痛中心的管理制度

健全管理制度是胸痛中心建设的必备内容之一，其基本的管理制度包括联合例会制度、质量分析会制度、典型病例分析会制度、培训制度、奖惩制度等。认证时除了提交上述管理制度外，应有实际落实管理制度的客观记录，如各类会议记录、培训计划、培训记录及照片、培训材料等。各类管理制度的基本要求如下：

1.联合例会制度：是胸痛中心为协调院内外各相关部门的立场和观念、共同促进胸痛中心建设和发展而设立的专门会议，要求在提交认证材料和现场考查时均要有胸痛中心与院前急救系统（120或999）以及其它具有转诊关系的单位的联合例会制度和会议记录。（1.19）

说明：1.19 需上传联合例会制度（最好是现用版本的扫描件或PDF版本文件）

2.质量分析会制度：通过对胸痛中心运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的工作成绩、发现存在的问题并制订改进的措施是质量分析会的主要内容，为胸痛中心委员会提供胸痛中心建设和运行质量的评价依据。该制度必须为质量分析会制定出标准的规则。（1.20）

1 协调员的任命文件的扫描件 2 专业资格证书及职称证书的扫描件 3 近1年的培训或继续教育证书的扫描件 4 协调员的资质介绍与工作职责 1 总监任命文件的扫描件

2 总监的专业资质文件：资格证书和职称证书 3 总监资质说明与职责

说明：1.20 需上传质量分析会制度（最好是现用版本的扫描件或PDF版本文件） 3.典型病例分析会制度：典型病例分析会是改进胸痛中心工作质量最有效的工作形式之一，可与质量分析会同时举行，但主要是针对急诊科、心内科等胸痛中心的实际工作人员。一般是从质量分析会中发现宏观问题，再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行胸痛中心流程相关的人员集中进行讨论和分析。典型病例分析会制度就是为病例分析会制定规则，主要内容包括会议主持人的界定、参与讨论的人员范围、举行会议的时间间隔、会议流程等。（1.21）

说明：1.21 需上传典型病例分析会制度量（最好是现用版本的扫描件或PDF版本文件） 4.培训制度：教育和培训是胸痛中心的重要职能之一。因此，建立培训制度是胸痛中心正常运作的重要保证。培训制度应就培训对象及范围、培训形式、培训内容、每次培训时间、培训周期以及培训授课人员等做出明确的规定。（1.22）

说明：1.22 需上传培训制度（最好是现用版本的扫描件或PDF版本文件） 5.其它制度：如与质量分析会制度配套的奖惩制度、各类人员值班制度等。（1.23） 说明：1.23 需上传其它制度（最好是现用版本的扫描件或PDF版本文件）

㈢ 医院对胸痛中心的支持与承诺

1.医院书面承诺全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，确保认证成功，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行；（1.24）

2.授予总监（主任）和协调员的充分授权，以保证工作顺畅；（1.25）

3.医院与院前急救系统（120和999）签署联合救治胸痛患者的书面协议，并定期对院前急救人员进行相关培训；（1.26）

4.医院与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS的协议，并定期对基层医院、社区医疗机构进行培训；（1.27）

5.医院承诺对胸痛中心在优化诊疗流程改进过程中所涉及的医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整，以适应优化的诊疗流程；（1.28）

6．医院应为胸痛中心作出专门资金预算：在合理分配内部资源的前提下，对每个项目作出具体预算，包括内部培训、基层和社区教育、固定资产支出、技术支持、机构职能规划设置和标识、人力资源、急救单位报酬等；（1.29）

7．承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS转诊到其它医院，以防延误救治；（1.30）

8．支持并协助胸痛中心对医院进行全员培训，使在院内任何地方发生ACS的患者均能得到及时救治；（1.31）

9.机构有结合自身条件而作出的关于管理和制度上的创新。（1.32） ? ? ? ? ?

说明：1.24，1.25，1.28，1.29，1.31上传一份材料，包含：医院对胸痛中心的支持与承诺，请用一份加盖医院公章的正式下发文件来体现相关内容 说明：1.26 需上传医院与院前急救系统书面协议的扫描件 说明：1.27 需上传与5家医院有联合及培训协议的扫描件 说明：1.30 需上传一份正式管理规定文件，并包含此条目内容 说明：1.32 如果有创新项目，需上传相关文件说明

二、胸痛急救的配套功能区域设置及标识

（一）急诊科、胸痛中心的标识与指引

1.在医院周边地区的主要交通要道设置醒目的胸痛中心或急诊的入口指引或标志，注明急救电话；（1.33）

2.在门诊大厅、普通门诊或其它所有通往急诊科的入口设立醒目的路牌；（1.34） 3.从急诊科有地面标示线指引到导管室，以方便不熟悉的人能从急诊科快速到达导管室；（1.35）

（二）胸痛急救的功能分区

1. 急诊科应设置急诊分诊区、胸痛诊室、急诊抢救室（EICU）、胸痛留观室等功能区域，上述功能区应可以直接获得所需要的设施（例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品）；（1.36）

2. 通往急诊科的入口或停车场等处应设置应急电话或标识急救电话号码，以便紧急呼救；（1.37）

3.急诊分诊区应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现；（1.38）

4. 急诊分诊区配置多路电话、有传真机、无线通讯系统和相关的网络系统，以便同时接受多线呼入/呼出，并进行院内外的沟通协调；（1.39）

5. 急诊分诊区应配备足够的轮椅和担架车，方便进入急诊入口的患者使用；（1.40） 6.急性胸痛患者到达分诊区后分诊护士应优先接诊，并进行初步评估和必要时的紧急救助；（1.41）

7.分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室；（1.42）

8.抢救室或EICU应有专人（护士或医疗辅助人员）负责胸痛患者的急救、办理手续等相关事宜。（1.43）

9. 机构有区域设置的创新，证实能有效缩短救治时间。（1.44） 说明：1.33-1.44 均在现场核查时进行打分，无需上传相关材料

三、急诊介入诊疗基本条件

㈠ 导管室基本条件

1. 具备能进行急诊冠状动脉介入诊疗的导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备——含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统）；（1.45）

2.常备冠状动脉急诊介入诊疗所需的各类耗材；（1.46） 3.具有冠状动脉介入诊疗资质；（1.47）

说明：1.47 需上传卫生行政部门下发的本单位的冠脉介入准入资质文件的扫描件 4.导管室过去3年冠状动脉介入治疗手术量平均≥200例/年；（1.48） 说明：1.48 需上传卫生部冠脉介入直报系统最近3年每年度病例数的截图 5.导管室365天/24小时全天候开放能力；（1.49） 6.导管室从启动到开放时间≤30分钟；（1.50）

7.如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序。有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制定相应备用计划，确保高危患者能立即治疗。（1.51）

说明：1.51 需上传心导管室备用方案及流程图

㈡ 人员基本资质

1.至少2名以上具备冠状动脉介入诊疗资质且能独立进行急诊冠状动脉介入治疗的副高级以上介入医师，且每人年冠状动脉介入治疗手术量不低于75例；（1.52）

说明：1.52需上传以下材料（把不同术者的共同信息合并上传）： ? ? ? ? ?

1 个人介入准入治疗资质文件或证书的扫描件 2 卫生部介入直报系统个人统计量截图 3 职称证书的扫描件 4 专业资格证书的扫描件

5 近1年的ACS培训证书的扫描件

2.具有3名以上经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士；（1.53）

说明：1.53需上传以下材料： ? ?

1 资格证书的扫描件

2 近1年的ACS培训证书的扫描件

3.所有冠状动脉介入诊疗技术相关人员每年至少接受一次4学时以上的介入诊疗和ACS的新知识培训，并获得证书；（1.54）

4.具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员；；（1.55） 说明：1.55 需上传大型设备上岗证书的扫描件

㈢ 救治STEMI患者的院内绿色通道

1. 有针对不同来院途径的STEMI患者的救治流程图；（1.56） 说明：1.56 需上传不同来院途径的STEMI患者的救治流程图

2. 急诊科医师直接或院前急救医师通过传输院前心电图后由心内科医师启动导管室；（1.57）

说明：1.57 需上传以下材料： ? ?

1 心导管室启动流程图

2 院前心电图传输方式的说明或相应图片

3. 介入医师到达导管室时间≤30分钟，若当前无法达到则应有具体改进措施；（1.58） 说明：1.58 需上传以下材料： ? ? ?

1 介入人员无法及时到达心导管室时备用方案流程图

2 近6个月介入人员接到通知到导管室开通时间的变化趋势图 3 缩短导管室启动时间的改进措施

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