中医儿科学(3)

听感知的发育：新生儿出生数天后就能听到50-90分贝的声响；3个月转头向声源；4个月听到悦耳声音时微笑；5个月对母亲语声有反应；8个月能区别语声的意义；9个月能寻找来自不同高度的声源；1岁听懂自己的名字；2岁听懂简单的吩咐；4岁听觉发育已完善。

（二）运动发育

小儿运动发育有赖于视感知的参与，与神经、肌肉的发育有密切的联系。小儿粗细运动发育的进程：2个月扶坐或侧卧时能勉强抬头；4个月扶着两手或髋骨时能坐，能握持玩具；7个月能独坐片刻，能将玩具从一手换至另一手；8个月扶栏能站立片刻，会爬，会拍手；10—11个月扶栏独脚站，搀扶或扶推车可走几步，能拇、食指对捏取物；12个月能独走，弯腰拾东西；18个月走得较稳，能倒退几步，能有目标地扔皮球；2岁能双足跳，能用杯子饮水，用勺子吃饭；3岁能跑，并能一脚跳过低的障碍，会骑小三轮车，会洗手；4岁能奔跑，会爬梯子，基本会穿衣；5岁能单脚跳，会系鞋带。

（三）语言发育

语言是表达思想、意识的一种方式。小儿语言发育除了与脑发育关系密切外，还需要有正常的发音器官，并与后天教养有关。小儿语言发育的进程：1个月能哭；2个月会笑，始发喉音；3个月能咿呀发音；4个月能发出笑声；7个月能发出“妈妈”、“爸爸”等复音，但无叫喊亲人之意；10个月“妈妈”、“爸爸”成为呼唤亲人之意，·能开始用单词；12个月能叫出简单的物品名，如“灯”，能以“汪汪”、“咪咪”等代表狗、猫，能指出鼻子、耳朵；15个月能说出几个词及自己的名字；18个月能指出身体各部分；2岁能用2—3个字组成的名词表达意思；3岁能说儿歌，能数几个数字；4岁能认识3种以上颜色；5岁能唱歌，并能认识简单的汉字；6—7岁能讲故事，学习写字，准备上学。

（四）性格发育

性格是意愿、毅力、是非判断、对周围人物与事物适应能力的情绪反应等特征的总称。

性格发育在婴幼儿期常称为个人—社会性行为发育。性格发育主要包括情绪反应、相依感情、游戏、违拗性等。

新生儿就已表现出不同的气质，在活动度、敏感、适应性、哺乳、睡眠等规律性方面表现出个人特点。婴儿的活动及面部表情很早就受外界刺激的影响，对于哺乳、搂抱、摇晃等具有愉快反应，不愉快则常表现为啼哭。随着月龄增长，不愉快逐渐减少。6个月以后已较能忍耐饥饿，9个月后能较久地离开母亲。真正的脾气发作见于3-4岁的幼儿。

婴儿与亲人相依感情的建立是社会性心理发育的最早表现。亲人在日常生活中对婴儿生理需要作出及时、适当的满足可以促使相依感情的牢固建立。婴儿在5—6个月时有畏陌生·表现及8-9个月拒让生人抱，10-18个月表现最为明显地与母亲分离时的焦虑情绪都与相依感情有关。

小儿性格在游戏中可以得到表现和发展。5-6个月时开始知道与别人玩“躲猫猫”；9—10个月可玩拍手游戏；l岁小儿多独玩；2-3岁多各玩各的玩具；3岁以后多两人对玩；4岁以后开始

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找伙伴玩；3-4岁时开始参加竞赛性游戏；5-6岁时能自由地参加3人以上竞赛性游戏；学龄儿童中可出现以强凌弱的带头人和以理服人的带头人。

婴儿1岁前的生理需要完全依赖成人予以满足；1．5—2岁小儿已有一定程度的自立感，故2岁左右小儿常表现出明显的违拗性；3岁后又可出现喜爱纠缠亲人；4岁后依赖情绪逐渐减弱。正确认识小儿发育过程中的违拗性，对于小儿性格发育具有重要意义。

三、变蒸学说

变蒸学说是我国古代医家用来解释小儿生长发育规律，阐述婴幼儿生长发育期间生理现象的一种学说。变者，变其情智，发其聪明；蒸者，蒸其血脉，长其百骸。小儿生长发育旺盛，其形体、神智都在不断地变异，蒸蒸日卜，枚称变蒸。

变蒸之名，始见于西晋王叔和《脉经》。《诸病源候论》等医籍关于变蒸的记载认为：小儿自初生起，32日一变，64日变且蒸，10变5蒸，历320日，小蒸完毕；小蒸以后是大蒸，大蒸共3次，第1、2次各64日，第3次为128日。合计576日，变蒸完毕。小儿变蒸时，机体脏腑功能逐步健全完善，也就反映为表现于外的形、神同步协调发展。

变蒸学说总结出婴幼儿生长发育具有这样一些规律：小儿生长发育是一个连续不断的变化过程，伹每经过一定周期，则显示出特殊的变化发展；在小儿的周期性生长发育显著变化中是形、神相应发育、同步发展的；变蒸周期在320日内为32日，以后延长为64日、128日，说明婴幼儿生长发育经历着一个逐步减慢的过程；576日后不再有明显的变蒸周期。

变蒸学说揭示的婴幼儿生长发育规律是符合实际的，给我们留下了宝贵的历史资料。今天我们认识变蒸学说，要摒弃某些古籍中关于变蒸时有体热、汗出等症状的说法，取其精华，仿其思路，应用现代方法，进一步总结出现代我国儿童的生长发育规律，为当代儿童保健服务。 第一章 中医儿科学基础

第四节 小儿生理特点

小儿一直处于生长发育的过程中，无论在形体、生理等方面，都与成人不同，因此，绝不能简单地将小儿看成是成人的缩影。小儿有其生理方面的特点，了解这些生理特点，对于掌握小儿生长发育规律，指导儿童保健、疾病防治，有着重要的意义。 一、生机蓬勃，发育迅速

小儿充满生机，在生长发育过程中，无论在机体的形态结构方面，还是各种生理功能活动方面，都是在不断地、迅速地向着成熟、完善方向发展。这种生机蓬勃、发育迅速的生理特点，在年龄越是幼小的儿童，表现越是突出，体格生长和智能发育的速度越快。

《颅囟经·脉法》说：“凡孩子3岁以下，呼为纯阳，元气未散。”这里，“纯”指小儿先天所禀之元阴元阳未曾耗散，“阳”指小儿的生命活力，如旭日之初生，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣的生理现象。“纯阳”学说概括了小儿在生长发育、阳充阴长过程中，生机蓬勃、发育迅速的生理特点。

“纯阳”，是我国古代医家关于小儿生理特点的学说之一。不能将“纯阳”理解成正常小儿为有阳无阴或阳亢阴亏之体，正如《温病条辨·解儿难》说：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。”纯阳指小儿先天禀受的元阴元阳未曾耗散，因而成为后天生长发育的动力，使儿童显示出蓬勃的生机，迅速地发育成长。 二、脏腑娇嫩，形气未充

脏腑即五脏六腑。娇：指娇弱，不耐攻伐；嫩：柔嫩。形是指形体结构，即四肢百骸、肌肤筋骨、精血津液等。气指各种生理功能活动，如肺气、脾气等。充，指充实。脏腑娇嫩，形气未充，是说小儿时期机体各系统和器官的形态发育都未曾成熟，生理功能都是不完善的。

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小儿初生之时，五脏六腑，成而未全，全而未壮，需赖先天元阴元阳之气生发、后天水谷精微之气充养，才能逐步生长发育，直至女子二七14岁，男子二八16岁左右，方能基本发育成熟。因此，在整个小儿时期，都是处于脏腑娇嫩，形气未充状态。而且，脏腑娇嫩，形气未充的生理特点在年龄越是幼小的儿童，表现越是突出。

从脏腑娇嫩的具体内容看，五脏六腑的形和气皆属不足，但其中又以肺、脾、肾三脏不足表现尤为突出。肺主一身之气，小儿肺脏未充，主气功能未健，而小儿生长发育对肺气需求较成人更为迫切，因而称肺脏娇嫩。小儿初生，脾禀未充，胃气未动，运化力弱，而小儿除了正常生理活动之外，还要不断生长发育，因而对脾胃运化输布水谷精微之气的要求则更为迫切，故显示脾常不足。肾为先天之本，主藏精，内寓元阴元阳，甫生之时，先天禀受肾气未充，需赖后天脾胃不断充养，才能逐渐充盛，这又与儿童时期迅速长养的需求常显得不敷所求，故称肾常虚。

清代医家吴鞠通通过长期临床观察，从阴阳学说出发，认为小儿时期的机体柔嫩、气血；未充、脾胃薄弱、肾气未充、腠理疏松、神气怯弱、筋骨未坚等特点可以归纳为：“稚阳未充，稚阴未长者也。”这里，阴，指体内精、血、·津液，及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形之质；阳，指体内脏腑的各种生理功能活动。稚阴稚阳学说进一步说明，小儿时期，无论在物质基础还是生理功能方面，都是幼稚娇嫩和未曾完善的，必须随着年龄的逐步增长，才能不断地趋向于健全和成熟。

第二章 儿童保健

第一节 胎儿期保健

男女媾精，阴阳相合，一个新的生命就开始了。先天之本，一生之基，胎儿保健，对于后天体质强弱、智力高下、疾病寿天，有着深远的影响，儿童保健，应当从受孕怀胎开始。

我国古代《大戴礼记·保傅》关于“文王胎教”的记载，表明早在商周时期已有做好胎养胎教能使小儿健康聪慧长寿的实例；《素问·奇病论》对“胎病”的记载，说明当时已认识到不注意胎儿护养可造成小儿先天性疾病。所以，胎儿的强弱，禀受于父母，特别是胎儿在腹，与其母相互依存，孕母的体质、精神、营养、起居、疾病、环境等，均会影响胎儿的生长发育。

胎儿保健，首先要从择偶婚配开始。近亲之间，血缘相近，不可通婚，否则会使后代体弱而且患遗传性疾病的机会增多。男女双方应在适当的年龄结婚生育，男子三八，女子三七，肾气平均，发育完全成熟，所以，男子24—32岁，女子2l-26岁，才是婚育的最佳年龄。结婚之前，应作婚前检查，查明有无不宜婚育、可能影响后代健康的疾病。父母身体健康，阴阳和畅的情况下婚配受孕，才能为胎儿健康打下良好的基础。

养胎护胎包括以下主要内容：

一、饮食调养

胎儿的生长发育，全赖母体的气血濡养。孕妇气血充养，依靠脾胃仓廪化源充盛。孕妇的饮食，应当富于营养，清淡可口，易于消化，进食按时、定量。胎儿正常生长发育所必需的最重要的营

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养素是蛋白质、矿物质和维生素，必须保证供给。禁忌过食大冷、大热、甘肥粘腻、辛辣炙爝等食物，以免酿生胎寒、胎热、胎肥等病证。

对于不同孕期的饮食安排，北齐徐之才提出，在妊娠的第1、2个月，要“饮食精熟，酸美受御，宜食大麦，无食腥卒之味”。就是说，妊娠早期要有全面的营养，按孕妇的口味涧配饮食，不要吃可能加重妊娠反应的刺激性食品。4个月以后，要“食稻麦，羹牛羊，调五味，食甘美”。妊娠中期胎儿迅速增长，必须多进富含各种营养成分的食品。妊娠后期是胎儿生长的高峰期、脑发育的关键期，也需要营养丰富，同时要防营养过度。

饮食调养还包括嗜好有节。孕妇最好戒去烟酒。酒对男性精子和女性卵子都有伤害，因而可使受精卵发育障碍，造成流产、先天性畸形或智能低下等。孕妇吸烟过多，也会伤胎而造成流产、早产，或胎怯、弱智、先天性心脏病等畸形。

二、寒温调摄

妇女怀孕之后，气血聚以养胎，卫气不足，多汗而易于为虚邪贼风所乘。怀胎十月，要经历3-4个不同的季节，；气候变化很大，孕妇要比常人更加重视寒温的调摄，顺应气温的变化，天凉则添衣，天热则减衣，天暑宜降温，天寒宜取暖，出门避大风，雨雪勿外出，减少气候骤变对人体的伤害。室内空气要流通，保持空气新鲜，勿去空气污浊、环境污染的场所，避免为其所害。

三、防感外邪

孕妇在调摄寒温的同时，更要注意防止感受外邪。我国隋代《诸病源候论·妇人妊娠病诸候》列举妊娠时气“重者伤胎也”，妊娠温病“热搏于胎，皆伤胎也”，妊娠热病“多致堕胎也”等，已经明确提出妊娠期间感受外邪会损伤胎儿，或造成流产、早产等。现代研究表明，各种感染性疾病，尤其是病毒感染，包括风疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、肝炎病毒等，都可能导致先天性畸形、流产或早产。妊娠早期胚胎形成，器官分化，最易受到损害。例如，孕妇妊娠早期感染风疹病毒，可造成小儿先天性白内障、先天性心脏病、耳聋、小头畸形及智力发育障碍等，称为先天性风疹综合征。 四、避免外伤

妊娠期间，孕妇要防止各种有形和无形的外伤，以保护自己和胎儿。孕妇要谨防跌仆损伤，如攀高涉险、提挈重物、摸爬滚打、跳跃颠簸等。要注意保护腹部，避免受到挤压和冲撞。进入现代社会，无形损伤的机会更是日益增加，噪声会损害胎儿的听觉，放射线能诱发基因突变，造成染色体异常，可能产生流产或胎儿发育畸形。

妊娠期间要控制房事，节欲保胎。房事不节，易于伤肾而致胎元不固，造成流产、早产，也易于因交合而酿成胎毒，使孕妇及胎儿宫内感染的机会增多。特别是妊娠头3个月和最后1．5个月，应当禁忌房事。 五、劳逸结合

生命在于运动，孕妇也必须保持经常而有适度的活动，才能使全身气血流畅，胎儿得以长养，生产顺利。古代医家就告诫过逸对于母子的危害，《小儿病源方论·小儿胎禀》说：“怀孕妇人，……饱则恣意坐卧，不劳力，不运动，所以腹中之日胎受软弱。”《万氏妇人种·胎前》说：“妇人受胎之后，常宜行动往来，使血气通流，百脉和畅，自无难产。若好逸恶劳，好静恶动，贪卧养娇，则气血凝滞，临产多难。”当然，孕妇也不可过劳，不能从事繁重的体力劳动和剧烈的体育运动，

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以免损伤胎元，引起流产或早产。

孕妇应当动静相兼，劳逸结合。一般说来，妊娠1-3个月应适当静养，谨防劳伤，以稳固其胎。4-7个月可增加一些活动量，以促进气血流行，适应此期胎儿迅速生长的需要。

妊娠后期只能做较轻的工作，体力劳动者要有工间休息，不做夜班，脑力劳动者要保证每天仍有一定的活动。足月之后，又转入以静为主，等待分娩，每天只安排一定时间的散步。分娩前两周应停止工作。

六、调节情志

七情为人之常情，尽皆有之，但若情志过极，便能伤人致病。孕妇情志过极不仅损害自身的健康，而且因气血逆乱，影响胎儿的正常发育。《素问·奇病论》已经提出：“人生而有病颠疾者，……病名为胎病。此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为颠疾也。”所以，孕妇应当精神内守，情绪稳定，喜怒哀乐适可而止，避免强烈的精神刺激，才能安养胎儿。

“文王胎教”的经验还提出，妇女妊娠期聆听优雅的音乐，有利于胎儿的孕育成长。现代研究表明，胎儿具有听觉、感知和反应的能力，胎儿可以对音乐产生反应。现代已经推广胎教音乐的实际应用。

七、谨慎用药

我国历来主张对孕妇用药应当十分审慎，无病不可妄投药物，有病也要谨慎用药，中病即止。古人提出的妊娠禁忌药主要分为以下三类：毒性药类，如乌头、附子、南星、野葛、水银、轻粉、铅粉、砒石、硫黄、雄黄、斑蝥、蜈蚣等；破血药类，如水蛭、虻虫、干漆、麝香，瞿麦等；攻逐药类，如巴豆、牵牛子、大戟、芫花、皂荚、藜芦、冬葵子等。这些药物使用于孕妇，可能引起中毒，损伤胎儿，造成胚胎早期死亡或致残、致畸等。 第二章 儿童保健

第二节 初生儿期保健

小儿初生，乍离母腹，如嫩草之芽，脏腑柔弱，气血未充，全赖悉心调护，若稍有疏、忽，易致患病，甚至夭折。新生儿发病率和死亡率均为一生最高峰，因而，初生儿期保健值得高度重视。

新生儿有几种特殊生理状态，不可误认为病态。新生儿上腭中线和齿龈部位有散在黄白色、碎米大小隆起颗粒，称为“马牙”，会于数周或数月自行消失，不可挑刮。生后3-5天乳房隆起如蚕豆到鸽蛋大小，可在2-3周后消退，不应处理或挤压。女婴生后5—7天阴道有少量流血，持续l-3天自止者，是为假月经，一般不必处理。新生儿两侧颊部各有一个脂肪垫隆起，称为“螳螂子”，有助吮乳，不能挑割。还有新生儿生理性黄疽等，均属于新生儿的特殊生理状态。

一、拭口洁眼

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