少腹鼓凸大气陷李可学术思想探讨之十三(3)

龙牡救逆汤 :生芪 30g,柴胡 10g,桔梗 10g,升麻10g,红参 (打小块吞 ) 10g,山萸肉90g,附子 30 ～100g,龙牡各 30g,麝香 012g。 (263页 )

加减 ①补中益气汤 :气弱之人 ,陈皮多去之 ,如胃下垂案 (253页 )、阴痒顽症案 (262页 ) ; ②升陷汤 :治少腹鼓凸症 ,恒加红参、山萸肉 ;因知母苦寒滑肠 ,便溏或阳虚者多去之 ,如胃下垂案 (255页 )、气陷癔病案 (258页 ) ;舌绛者可用之 ,如呼吸衰竭案 (256页 )。③升陷汤合参附龙牡救逆汤 :用于呼吸衰竭之危证 ,去知母之苦寒 ,加山萸肉 90克 ,麝香 012克 ,取破格救心汤之意。

鉴别 中气下陷与大气下陷 :中气下陷证 ,多有胃肠病史 ,如胃下垂、子宫脱垂、脱肛 ,常见食入胀甚 ,久泻 ,小腹坠胀 ,动则喘促等 ,详见胃下垂、子宫脱垂案 (254、257页 ) ;大气下陷证 ,多有肺病史 ,常见呼吸短促或微弱 ,胸闷 ,言语音低 ,讲话得多次换气 ,喘汗 ,少腹鼓凸等 ,详见呼吸衰竭案 (256页 )。中气下陷之重者 ,可变为大气下陷证 ,上则见气短难续似喘 ,下则少腹鼓凸如孕 ,按之必空软无物 (254页 )。

3 李可对大气下陷理论的继承与发挥

3.1 继承东垣、锡纯大气下陷理论

东垣倡导了中气下陷理论 ,锡纯创立了大气下陷学说。李氏认为 ,中气下陷与大气下陷 ,既有区别 ,又有联系 ,并将二者融为一体(详见上面“鉴别 ”论述 )。补中益气汤与升陷汤各有适应证 ,由于补中益气汤之组成兼顾方面比较多 ,如脾虚、血虚 ,故李氏常用于内脏下垂、妇科产后病 , 如胃下垂案(253 页 )、剖腹产后二便闭结案(112页 )。而升陷汤力量比较专一 ,故多用于大气下陷兼脱症、呼吸衰竭 , 如食道癌血脱案 ( 349页 )、呼吸衰竭案 (256页 )。 3.2 创建少腹鼓凸症辨治要领

李可认为 ,少腹鼓凸是一个特殊的症状与体征 ,多从病人主诉得知 ,一般不易引起注意。中医少用腹诊 ,一些青年妇女又羞于启齿 ,故更易忽略。但临床出现频率很高 ,又关乎病人生死 ,不可轻视。凡见此症状 , 先从“虚 ”处寻根问底(262页 )。李氏处在“穷乡僻壤 ”的县中院 ,而就诊的妇女又比较羞怯 ,其困难是可想而知的。但这病关系到生死 ,他也就顾不上这些了 ,被逼上了少腹鼓凸症攻关之路。笔者从病因、证侯、处方、加减、鉴别等方面进行归纳 ,为急危重症的治疗又添了一笔。 3.3 对补中益气汤、升陷汤进行改良

东垣之补中益气汤 ,原方以3钱细末 ,水煎服。《方剂学》之补中益气汤 ,黄芪 15g,白术、当归各10g,以这样的轻量 ,治疗大气下陷之急危重症 ,诚然难矣。李氏则重用生芪 60g,

白术、当归 30g,红参15g,如剖腹产后二便闭结案 (112页 ) ;气弱之人 ,陈皮多去之 ,或以木香 3克代陈皮 (因气陷多生寒 ,故以辛温之木香流气 ) ,如子宫脱垂案 (258页 )。锡纯之升陷汤 ,原方生芪 18克 ,而李氏则重用生芪 45克 ,恒加红参 10 ～15 克 ,山萸肉 30 ～90克 ,可立解其危 ,如产后误用开破致变案 (113 页 ) ; 因知母苦寒滑肠 ,便溏或阳虚者应去之 ,如胃下垂案 (255页 )。 3.4 总结出防治提脱的用药经验

古人告诫 ,下虚者用补中升陷 ,须防“提脱 ”。为此 ,锡纯在升陷汤用法中指出 ,肾气浮动轻者加人参9克 ,山萸肉 6～12克 ,重则加龙牡各 15克 ,或玄参 12～18克 ,或桂枝 9克。李氏防治“提脱 ”分为 3个层次 : ①预防提脱 ,以参萸为药对 :为了防止“提脱 ”,恒用红参 10克补元 ,山萸肉 30克敛肝 ,如大气下陷夹痰瘀案 (257页 )。 ②救脱固肾 ,以补骨脂、沉香、肾四味、龙牡为药对 :见于肾不纳气之喘者 ,在参萸基础上 ,加补骨脂 30克 ,沉香粉 3克 ,鼓舞肾气 ,如子宫脱垂案 (258页 )、胃下垂案 (253 页 ) ;腰困如折者 ,加肾四味各 30克 ,心动神摇欲脱者 ,加龙牡固摄 ,如气陷癔病案 (259页 )。③降冲奔豚 ,以紫石英、肉桂、沉香为药对 :见于奔豚者 ,加煅紫石英 30克 ,肉桂、沉香粉各 3克 ,直入肝肾 ,安镇冲脉 ,如呼吸衰竭案 (257页 )。

4 大气下陷的再思考

4.1 笔者对大气下陷的困惑

为了说理方便 ,笔者将肾不纳气之喘 ,称为“不纳之喘 ”,而把大气下陷之喘 ,称为“下陷之喘 ”。锡纯认为 ,不纳之喘 ,其剧者必然肩息 ,为吸气难 ;下陷之喘 ,虽然呼吸有声 ,必不肩息 ,为呼气难 (38页 )。李可则认为 ,下陷之喘为吸气难 (262页 )。关于下陷之喘 ,二者之观点则截然相反 ,这可把学验不精的笔者难住了。

4.2 锡纯大气下陷呼气难与气不能上达自相矛盾 锡纯认为 ,大气下陷为呼气难 (38页 )。初学中医的人都知道 ,肾不纳气是吸气难。有了这样一个先入为主的前提 ,进而去接受大气下陷是呼气难 ,也是顺理成章的事 ,再加上《医学衷中参西录》是中医史上的名著 ,笔者最初就很自然地站到了这一边。但锡纯一方面指出大气下陷是呼气难 (即气不能下降 ) ;另一方面又反复强调大气下陷是气不能上达(690、692页 )。这一“上 ”一“下 ”是自相矛盾 ,让人无所适从。 4.3 李可为什么反复提示大气下陷是吸气难

李氏在大气下陷诸案中 ,呼吸困难的通常提法为气短难续似

喘 (254页 ) ,移时须长吸一口气 (257 页 ) ,或觉气憋在脐之下 ,不能上达于胸 ,频频太息、提气等 (259页 )。只在最后一案之按语中 ,即一个不显眼的位置 ,提出“大气下陷是吸气难 ”的问题。由于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书 ,有些校对上的错误 ,故笔者怀疑李可与锡纯这一字之差 (即“吸 ”与“呼 ”) ,很可能是校对上的问题。但后来发现在“大气下陷是吸气难 ”的后面还有一句 :其重者 ,自觉气陷于脐下 ,病人有努力“吸 ”气状 (262页 )。如果是校对上的错误 ,那不可能在前后两句话中 ,再重复一次。笔者按照这个逻辑 ,排除了校对问题的可能性 ,而反思自己是不是站“错队 ”了 ,就进一步揣摩大气下陷究竟是“呼气难 ”还是“吸气难 ”的问题。锡纯一再告诫我们 ,欲辨此证 ,可作呼气难与吸气难状 ,以默自体验 ,临证自无差谬 (38页 )。笔者通过“默自体验 ”终于悟出 :古人以形象的比喻 ,称肺为华盖而比作“伞 ”,即肺有升降功能 ,伞有开合作用。肺主气 ,偏于胸式呼吸 ;肾主纳气 ,偏于腹式呼吸。大气下陷则横膈不能上升 ,即伞打不开或开不到位 ,表现为胸式吸气难 ;肾不纳气则横膈不能下降 ,即伞合不上或合不到位 ,表现为腹式吸气难。这样看来 ,大气下陷“呼气难 ”应正名为大气下陷“吸

气难 ”。

李可研究大气下陷思路 ,现简要归纳如下 :继承东垣、锡纯大气下陷理论 ,提出少腹鼓凸症辨治要领 ,对补中益气汤、升陷汤进行改良 ,总结出防治提脱的用药经验。

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