3、上年是否因违法违规行为受到行政处罚？□是 □否 如选“是”，请详细说明（ ）
21
附件3：
独立基金销售机构法人股东基本情况表
本机构承诺符合《基金销售管理办法》有关独立基金销售机构法人股东的条件；确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；同意中国证监会对本机构合法合规、信贷情况等社会信用相关信息 进行查核。 机构签章： 日期： 一、基本情况 1、股东名称（ ） 2、组织机构代码（ ）
3、组织机构代码证复印件[上传附件] 4、注册资本（ 万元） 5、近三年曾用名（ ）
6、注册地址（ 省）（ 市）（ ） 7、办公地址（ 省）（ 市）（ ） 8、成立时间（ 年 月 日） 9、营业执照注册号（ ） 10、营业执照复印件[上传附件] 11、组织形式（ ） 12、法定代表人（ ）
a、身份证件类型
□中国居民身份证 □外国护照
□台湾同胞来往大陆通行证(只适用于台湾地区人员) □港、澳地区居民来往内地通行证(只适用于港、澳地区人员) □其他（ ）（请列明） b、身份证件号码（ ） c、身份证明复印件[上传附件] 13、经营范围（ ）
14、是否从事金融相关业务？□是 □否 如选“是”，请具体说明以下问题： 序号 1 2 3 4 业务种类 基金管理 其他资产管理 银行业务 保险业务 是否从事此类业务 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 22
具体说明
5 6 7 8 9 10 支付业务 证券业务 证券投资咨询 其他投资咨询 提供金融信息、金融数据处理和相关软件 其他金融相关服务 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 15、其股东或实际控制人是否从事基金相关业务？□是 □否 如选“是”，请具体说明（ ）
注：请说明其从事业务的具体情况、潜在的利益冲突或可能的关联交易。
16、其自然人股东或实际控制人是否在基金业务相关机构（含基金管理公司、基金托管银行、基金销售机构、基金注册登记机构、基金评价机构、基金销售相关机构等）任职？□是 □否 如选“是”，请具体说明（ ）
二、财务状况说明及最近三年的审计报告 最近三个会计年度 总资产（万元） 净资产（万元） 总收入（万元） 经营利润（万元） 净利润（万元） 审计报告 会计师事务所名称 会计师事务所所在地 会计师事务所营业执照复印件 签字会计师（负责人或合伙人）姓名 注册会计师执业证书复印件 签字会计师姓名 注册会计师执业证书复印件 是否无保留意见 保留意见的内容 机构对保留意见的说明 法律意见书中对保留意见的说明
三、合法合规及诚信情况
1、最近三年是否受到过刑事处罚？□是 □否 如选“是”，请具体说明（ ）
2、最近三年是否受到过金融监管、行业监管、工商、税务等行政管理部门的行政处
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（ ）年 （ ）年 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 □是 □否 □是 □否 注：如果以上答案为“否”，请填写下面的内容 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 （ ）年 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 □是 □否
罚？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）
3、最近三年在自律管理（行业协会）、商业银行等机构是否存在不良记录？□是 □否
如选“是”，请具体说明（ ）
4、是否因违法违规行为正在被监管机构调查或者正处于整改期间？□是 □否 如选“是”，请具体说明（ ）
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附件4：
独立基金销售机构自然人股东（合伙人）
基本情况表
本人承诺符合《基金销售管理办法》有关自然人参与设立独立基金销售机构的条件；确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；同意中国证监会对本机构合法合规、信贷情况等社会信用相关信息进行查核。 声明人签字： 日期： 一、基本情况
1、股东（合伙人）姓名（ ） 2、证件类型
□身份证
3、证件号码（ ） 4、身份证明复印件[上传附件] 3、性别 □男 □女 4、联系电话（ ） 5、电子邮箱（ ） 6、出资额（ 万元） 7、持股（出资）比例（ ）
8、是否从事金融相关业务？□是 □否 如选“是”，请具体说明以下问题： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 业务种类 基金管理 其他资产管理 银行业务 保险业务 支付业务 证券业务 证券投资咨询 其他投资咨询 提供金融信息、金融数据处理和相关软件 其他金融相关服务 是否从事此类业务 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 具体说明
9、是否在基金业务相关机构（含基金管理公司、基金托管银行、基金销售机构、基金注册登记机构、基金评价机构、基金销售相关机构等）任职？□是 □否
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