肛肠科优势病种13(6)

3、肛瘘切开挂线术： 适应证：同挂线疗法。 禁忌症：同切开或切除术。 4、 肛瘘保留括约肌手术 适应证：高位肛瘘。 禁忌症：同切开或切除术。 （四）注意事项

1、定位要准确：对于局部症状不明显的深部肛瘘，一般在肛瘘瘘管切开前应先造影，待明确瘘管走形再行切开。

2、低位肛瘘：单纯低位肛瘘可一次性切除瘘管，低位复杂性肛瘘，需要多处切断外括约肌时，也可以用挂线法，以免过多损伤括约肌，造成肛门松弛）。

3、高位肛瘘应行挂线疗法，避免损伤括约肌引起肛门失禁。 4、预防复发：术中应彻底处理原发性内口，可防止复发。 5、恶性肿瘤病人应以治疗肿瘤为主、避免遗误病情。 6、妇女妊娠或临产期应慎重治疗。

7、伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应慎重治疗。 8、术后出血较重者，应及时对症止血治疗，必要时局部结扎活跃出血点，合并严重贫血者，对症纠正贫血及其并发症。

9、保守治疗或术后疼痛较重者，对症止痛治疗。

10、术后发热者，多为感染较重所致，应给予对症降温、抗感染治疗。 （五）护理调摄：

1、保持大便通畅，注意肛门清洁。

2、积极防治肛门病变如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、内外痔等。 3、患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。 四、中医治疗难点分析

肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确处理内口，避免肛瘘复发是本病治疗的难点。

五、疗效评价

肛瘘发病位臵有高低之分，对于低位单纯性肛瘘、采取根治性手术，治愈率可达100%，但对于低位复杂性肛瘘、高位肛瘘，其根治性手术术后复发率较高，。需根据临床具体情况分析，如果肛瘘内口确切，可以采取一次性根治术，如果肛瘘内口不确切，切勿盲目根治性治疗。

肛漏病 BWG050（肛瘘 K60.301）

肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗症，一般由内口、瘘管及外口组成，无内口的肛瘘称外盲瘘，无外口的肛瘘称内盲瘘。以青壮年高发，男性多于女性，其发病率占肛肠疾病的10－20%。肛门腺感染是导致肛瘘的最主要原因，也有少数肛瘘是由其他疾病并发肛门直肠周围脓肿所致，如炎症性肠病、结核病、直肠癌等。本病属中医“肛漏”范畴。

一、中医证候分型及诊断标准 (一)湿热下注证

症候 肛门周围时常流脓水，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，肛周有溃口，按之有条索状物通向肛内。舌红，苔黄腻，脉弦或滑。

(二)阴虚内热证

症候 肛周有溃口，颜色淡红，按之有条索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦口干，舌红，少苔，脉细数。

(三)正虚邪恋证

症候 肛周流脓水，质地稀薄．肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之较硬，或有脓汁从溃口流出，多有条索状物通向肛内，可伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡。

二、西医诊断标准 （一）临床表现与分类 １．临床表现

（1）流脓：是肛瘘的主要症状，流脓多少与瘘管的长短、深浅、多少有关。新形成的肛瘘流脓较多，有粪臭味，色黄而粘稠，日久则脓液稀少，或时有时无。如脓液突然增多，多提示有新瘘管形成。如是结核杆菌感染，脓液色淡，清稀如米泔样。如是绿脓杆菌感染，则脓汁色绿。

（2）疼痛：一般疼痛不明显，当脓汁积存于管腔内引流不畅时，局部胀痛，并有明显压痛，脓液引流后疼痛减轻。内盲瘘脓汁不能外流时，肛门内有坠胀疼痛和烧灼感。

（3）瘙痒：因外口经常流出脓液,分泌物刺激出现肛门及周围潮湿刺痒。

（4）肿块： 肛缘索条状硬块，急性发作期，引流不畅时可增大。

（5）全身症状：一般无全身症状，复杂而病期长者，会有排便困难、贫血、身体消瘦、精神萎靡等症状，继发感染时，有不同程度的体温升高等全身中毒症状。

２．体征

（1）肛门视诊：肛周皮肤可见瘘管外口，如外口有结缔组织增生，皮肤呈暗褐色，脓液多且粘稠，多为非特异性肛瘘；如外口凹陷，不规则，皮下有潜行溃疡，肉芽水肿，脓液呈米泔水、稀薄，多为结核性肛瘘；外口呈菜花样突起，脓液呈咖啡色或有透明胶冻样粘液，有特殊臭味，瘘口周围皮下坚硬，应注意肛瘘癌变。

经肛门口正中心从左向右划一条横线，将肛门分为前后两部分，若瘘道外口位于此线之前且距肛缘5cm之内者，则瘘管多直，内口多位于与外口相对应的部位；若瘘道在横线之后，或在横线之前但距肛缘5cm以上，此瘘道多向后弯曲，内口多在肛管后正中或稍偏正中的两侧肛窦内。

（2）触诊：浅层瘘管在皮下可扪及条索状硬结，多由外口向肛门延伸，用指压迫稍有痛感，并有脓液从外口流出。结核性肛瘘按之常无疼痛，管道亦不明显。深部或高位肛瘘，瘘道经过肛管直肠环，由于病久而纤维组织增生，与周围组织粘连，形成疤痕，组织缺乏弹性。通过坐骨直肠间隙的肛瘘在直肠壁内有时可摸到条状硬块。马蹄形肛瘘，后半圈肛管直肠环多呈硬化缩窄，失去弹性，内口多在肛窦部，指诊可触到小硬结，中央凹陷。单纯性肛瘘，内口多在与外口相对应的肛窦附近。

3．根据以上的表现与初步检查结果，可将肛瘘分类为

（1） 低位肛瘘：①低位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道并通过外括约肌深层以下者。②低位复杂性肛瘘：有两个以上外口，有两个或两个以上的管道与内口相连，肛瘘管道在外括约肌深层以下者。

(2) 高位肛瘘：①高位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道，走行在外括约肌深层以上，侵犯耻骨直肠肌／肛提肌以上者。②高位复杂性肛瘘：有两个以上外口。有两个以上管道与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。侵犯耻骨直肠肌／肛提肌以上者。

（二）实验室和其他辅助检查

1．肛门镜检查：可见内口所在肛窦红肿、发炎、变深。以探针弯头部轻轻探查可以找到内口。

2．探针检查：用探针经瘘道外口沿瘘道走行方向探入，在瘘道内轻而缓慢地试探，另一手食指伸入肛内，在可疑内口处作引导，使探针经内口穿出。此法可探明瘘管走行方向，深浅，内口位置。

3．染色检查：先用一块纱布塞入肛门内，然后以亚甲蓝合过氧化氢溶液从外口注入，若纱布着色，即说明有内口，或确定内口位置。

4．碘油造影：患者在清洁灌肠后，在X线透视下，从外口注入造影剂（40％的碘化油或12.5％碘化钠溶液或13％硫酸钡溶液），观察并了解瘘管的走行及了解病变的范围。

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