肛肠科优势病种13(5)

③一旦脓肿形成，应尽快采取手术治疗方式，并改良手术术式、减少手术损伤以达到促愈的目的，如：手术中应用开窗留桥法，减少肛门括约肌损伤，选择性应用高位切开挂线疗法，准确结扎感染内口粘膜，可以有效保护肛门功能，防止术后肛门失禁、肛门溢液潮湿、控气控便能力下降等并发症的发生，有效保护肛门功能及外观。避免肛瘘形成。

肛漏中医诊疗难点及解决思路和措施

1、中医诊疗情况

肛漏，现代医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗症，一般由内口、瘘管及外口组成，无内口的肛瘘称外盲瘘，无外口的肛瘘称内盲瘘。肛门腺感染是导致肛瘘的最主要原因，也有少数肛瘘是由其他疾病并发肛门直肠周围脓肿所致，如炎症性肠病、结核病、直肠癌等。

肛瘘分为高位肛瘘和低位肛瘘。对于低位肛瘘，可采取一次性根治性手术，治愈率可达100%；但对于高位肛瘘，其根治性手术术后复发率比例很高，同时需根据临床具体情况分析，如果肛瘘内口确切，可以采取一次性根治术，如果肛瘘内口不确切，切勿盲目根治性治疗。

2、中医治疗难点分析

肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确开展肛周脓肿一次性切开术，寻找感染内口，避免脓肿演变成肛瘘是本病治疗的难点。

3、解决思路及措施

根据既往工作经验，提出今年解决中医治疗本病的具体措施：

①继续加强科普宣传，正确引导患者认识本病，增加肛窦炎患者就诊率，通过正确及时治疗，阻断形成肛瘘的途径，减少手术机会。

②加强肛周脓肿初期的中医药保守治疗研究，研制疗效确切、使用方便的外用中药促进肛周炎症吸收，防止向深部脓肿发展。

③一旦肛瘘形成，应尽快采取手术治疗方式，并改良手术术式、减少手术损伤以达到促愈的目的，如：手术中应用开窗留桥法，减少肛门括约肌损伤，选择性应用高位切开挂线疗法，准确结扎感染内口粘膜，可以有效保护肛门功能，防止术后肛门失禁、肛门溢液潮湿、控气控便能力下降等并发症的发生，有效保护肛门功能及外观。

肛 漏（肛瘘）

一、中西医病名

肛漏，现代医学称为肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗症，一般由内口、瘘管及外口组成，无内口的肛瘘称外盲瘘，无外口的肛瘘称内盲瘘。肛门腺感染是导致肛漏的最主要原因，也有少数肛漏是由其他疾病并发肛门直肠周围脓肿所致，如炎症性肠病、结核病、直肠癌等。

二、诊断

本病种参照《中华人民共和国行业标准〃中医病症诊断疗效标准》 (中医肛肠科部分)第6条。 （一）诊断依据 １．临床表现

（1）流脓：是肛漏的主要症状，流脓多少与瘘管的长短、深浅、多少有关。新形成的肛漏流脓较多，有粪臭味，色黄而粘稠，日久则脓液稀少，或时有时无。如脓液突然增多，多提示有新瘘管形成。如是结核杆菌感染，脓液色淡，清稀如米泔样。如是绿脓杆菌感染，则脓汁色绿。

（2）疼痛：一般疼痛不明显，当脓汁积存于管腔内引流不畅时，局部胀痛，并有明显压痛，脓液引流后疼痛减轻。内盲瘘脓汁不能外流时，肛门内有坠胀疼痛和烧灼感。

（3）瘙痒：因外口经常流出脓液,分泌物刺激出现肛门及周围潮湿刺痒。 （4）肿块： 肛缘索条状硬块，急性发作期，引流不畅时可增大。 （5）全身症状：一般无全身症状，复杂而病期长者，会有排便困难、贫血、身体消瘦等症状，继发感染时，有不同程度的体温升高等全身中毒症状。

２．体征

（1）肛门视诊：肛周皮肤可见瘘管外口，如外口有结缔组织增生，皮肤呈暗褐色，脓液多且粘稠，多为非特异性肛漏；如外口凹陷，不规则，皮下有潜行溃疡，肉芽水肿，脓液呈米泔水、稀薄，多为结核性肛漏；外口呈菜花样突起，脓液呈咖啡色或有透明胶冻样粘液，有特殊臭味，瘘口周围皮下坚硬，应注意肛漏癌变。

经肛门口正中心从左向右划一条横线，将肛门分为前后两部分，若瘘道外口位于此线之前且距肛缘5cm之内者，则瘘管多直，内口多位于与外口相对应的部位；若瘘道在横线之后，或在横线之前但距肛缘5cm以上，此瘘道多向后弯曲，内口多在肛管后正中或稍偏正中的两侧肛窦内。

（2）触诊：浅层瘘管在皮下可扪及条索状硬结，多由外口向肛门延伸，用指压迫稍有痛感，并有脓液从外口流出。结核性肛漏按之常无疼痛，管道亦不明

显。深部或高位肛瘘，瘘道经过肛管直肠环，由于病久而纤维组织增生，与周围组织粘连，形成疤痕，组织缺乏弹性。通过坐骨直肠间隙的肛漏在直肠壁内有时可摸到条状硬块。马蹄形肛漏，后半圈肛管直肠环多呈硬化缩窄，失去弹性，内口多在肛窦部，指诊可触到小硬结，中央凹陷。单纯性肛瘘，内口多在与外口相对应的肛窦附近。

3．根据以上的表现与初步检查结果，可将肛漏分类为

（1） 低位肛瘘：①低位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道并通过外括约肌深层以下者。②低位复杂性肛瘘：有两个以上外口，有两个或两个以上的管道与内口相连，肛瘘管道在外括约肌深层以下者。

(2) 高位肛瘘：①高位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道，走行在外括约肌深层以上，侵犯耻骨直肠肌／肛提肌以上者。②高位复杂性肛瘘：有两个以上外口。有两个以上管道与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。侵犯耻骨直肠肌／肛提肌以上者。

（二）实验室和其他辅助检查

1．肛门镜检查：可见内口所在肛窦红肿、发炎、变深。以探针弯头部轻轻探查可以找到内口。

2．探针检查：用探针经瘘道外口沿瘘道走行方向探入，在瘘道内轻而缓慢地试探，另一手食指伸入肛内，在可疑内口处作引导，使探针经内口穿出。此法可探明瘘管走行方向，深浅，内口位臵。

3．染色检查：先用一块纱布塞入肛门内，然后以亚甲蓝合过氧化氢溶液从外口注入，若纱布着色，即说明有内口，或确定内口位臵。

4．碘油造影：患者在清洁灌肠后，在X线透视下，从外口注入造影剂（40％的碘化油或12.5％碘化钠溶液或13％硫酸钡溶液），观察并了解瘘管的走行及了解病变的范围。

5．病理检查：可确定肛瘘的性质。 （二）鉴别诊断

肛瘘应与：化脓性汗腺炎、尾部藏毛窦、骶尾部畸胎瘤、骶尾部骨结核、会阴尿道瘘相鉴别。 （三）中医辨证 1、湿热下注证

症候 肛门周围时常流脓水，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，肛周有溃口，按之有条索状物通向肛内。舌红，苔黄腻，脉弦或滑。

2、阴虚亏虚证

症候 肛周有溃口，颜色淡红，按之有条索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，

心烦口干，舌红，少苔，脉细数。

3、正虚邪恋证

症候 肛周流脓水，质地稀薄．肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之较硬，或有脓汁从溃口流出，多有条索状物通向肛内，可伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡。

三、中医治疗 （一）内治

1、湿热下注证；治则：清热利湿：方药：萆薢渗湿汤加减。 2、阴液亏虚证；治则：养阴托毒：方药：青蒿鳖甲汤加减。 3、正虚邪恋证；治则：托里透毒;方药：托里消毒散加减。

内治法一般与外治法和手术疗法联合应用。在合理应用抗生素的情况下，给予辨证口服中药汤剂临床效果较好。尤其对于深部，范围较大的肛瘘疗效更佳。

（二）外治

1、熏洗法：适用于手术前后缓解症状。祛毒汤煎后坐浴熏洗，每日1～2次。 2、外敷法：适用于手术前后局部肿痛时缓解症状。实证肛瘘用四黄膏，虚症用冲和膏。

3、药捻法：瘘管引流不畅时，用含有腐蚀性的药物作成棒状，直接插入瘘道中，将管道坏死组织腐蚀液化由外口排出，待生肌将疮口封闭。

4、其他非手术治疗

（1）术后酌情使用抗菌素以预防感染。

（2）术后每天或每次大便后用祛毒汤或温盐水坐浴熏洗。

（3）肛门局部每天换药1-2次，酌情选用生肌玉红膏、红粉膏、四黄膏等。 肛瘘术后外用中药具有明显止痛促愈作用，缩短疗程，减轻患者痛苦。 （三）手术方法

手术是目前治疗肛瘘唯一可靠的方法。手术成功的关键是正确处理内口和原发病灶，彻底清除支管和管道内的感染物质，保证创口引流通畅和清洁。肛瘘内口的寻找应参照肛瘘的发展规律（索罗门定律）。

1、切开/切除术：

适应症：低位单纯性或低位复杂性肛瘘。

禁忌症：肛门周围有皮肤病患者；严重肺结核、梅毒或身体极度虚弱者；有癌变者。严重高血压、肝、肾疾病或血液病患者；妊娠等。

2、挂线疗法：

适应症：高位肛瘘；低位复杂性肛瘘切开时的辅助方法。 禁忌症：同切开或切除术。

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