关于成立镇级婚姻家庭纠纷人民调解委员会的通知(2)

妇联人民调解受理登记表

年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。

案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名） 登记人 (签名)

婚姻家庭纠纷人民调解委员会 年 月 日

备注：此表由婚姻家庭纠纷人民调解委员会填写

妇联人民调解记录

时 间 地 点 当事人

参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录： 调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（签名） 记 录 人（签名） 年 月 日

人民调解协议书

编号:

当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解,自愿达成如下协议：

履行方式、时限 本协议一式 份,当事人,人民调解委员会各持一份。

当事人(签名盖章或按指印) 人民调解员(签名) 当事人(签名盖章或按指印) 记录员(签名)

婚姻家庭纠纷人民调解委员会（印章）

年 月 日

人民调解口头协议登记表

编号:

当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解,自愿达成如下协议： 履行方式、时限 人民调解员(签名)

婚姻家庭纠纷人民调解委员会（印章）

年 月 日

备注：此表由婚姻家庭纠纷人民调解委员会填写

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