(国土资发[2004]69号)国土资源部关于加强地质灾害危险性评估工作(4)

附件2

地质灾害危险性评估报告备案登记表

编号： 建设项目或规划区 名 称 评估级别 用地范围及面积 地理位置 东经 北纬 建名称 法人 设代表 或地址 联系人 规划项目电话 单名称 位 用地性质 传真 名称 法人 评代表 估地址 联系人 单位 评估等级： 电话 资质 编号： 传真 报告名称 评报告估主编 电话 报告 专 审查时间 家 组 专家组长 - 16 -

评估单位 对评估结论负责的承 诺 （单位签章） 年 月 日 建设或规划单位按评估结论做好地质灾害防治工 作 的承 诺 （单位签章） 年 月 日 对建设项目或规划区地质灾害危险性评估工作是否符合有关规定的意见 备案的国土资源行政主管部门（盖章） 年 月 日

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