者，一经查实，除不良事件处罚外，另扣责任科室管理质量分20分，处理结果纳入当事人和责任科室年终考评。有不良后果者按有关规定严肃处理。严重的护理不良事件按《医疗事故处理条例》等有关规定处理。
广x市精神病院护理质量安全管理委员会 二0一三年一月
精神科临床常见的不良事件:（附件二）
护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。临床工作中常见不良事件：
1、坠床：患者翻身时从一侧坠床，谵妄病人约束不良无床挡等。 2、烫伤：患者喝水、无工作人员监护进入配餐室接水或在消毒柜取碗筷时被烫伤。
3、跌倒：下肢功能障碍患者，更换体位过快，服用精神科药物剂量较大患者等。
4、自杀自伤：严重的抑郁、焦虑症患者，明显的妄想、幻觉、行为紊乱等患者。
5、噎食：年老体弱病人，卧床病人，谵妄、服用精神科药物较大、药物不良反应明显的病人等。
6、病人兴奋躁动，冲动伤人等危机行为未及时汇报、采取积极有效的干预措施导致病人或其他人员损伤。
7、给药对象识别错误，（错发药物）剂量或方式错误。 8、特殊治疗术前准备疏忽。如：电疗术前准备遗漏或识别错误。 9、危险物品进入住院环境。长带背包、鞋带、有线充电器、剃须刀等。
10、危机行为干预保护不良造成损伤。
11、设备故障：常常发生在急症抢救时，不会操作医疗设备、错误操作，设备找不到或者维护不良等。
12、查对制度不认真落实，医嘱执行错误，遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间延后或提前超过2小时者)。
13、护患沟通交流、知情告知不足（入院、住院告知）。 14、护理记录缺陷（缺项、漏项、字迹不清，与医疗记录不一致）。 15、青霉素、头孢类等应做皮试的药品，无皮试阴、阳性标示或更换配号后不仔细核对，遗漏皮试环节。
16、输液治疗未按医嘱要求控制滴数；患者自行调节输液速度或自行拔出输液针头、静脉液体外渗外漏等未及时发现；病人暂停输液进行其它处置后继续输液无记录显示，致使单位时间补液量与医嘱不一致。
17、褥疮发生。 18、病人出走。
19、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板等（有登记，无实物）。交接病人不仔细清点人数。
20、服药牌涂改含糊不清，导致剂量有误。
不良事件的防范：（附件三)
1、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不擅自离岗、脱岗，认真履行岗位职责。落实各项护理常规。
2、病房管理应用“五常法”（即常自查、常整顿、常反省、常规范、常自律），使各类物品、药品放置有序，确保患者用药安全。
3、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，及时和当班（值班）医生联系，及时汇报不良隐患。
4、对新入院病人、年老、体弱、合并其他疾病、进食差、服用精神科药物剂量较大、兴奋躁动、谵妄状态、行为紊乱等病人做到身份识别标识明确，心中有数，置视线范围内，重点观察。
5、电休克等特殊治疗病人，术前准备，术中、术后的观察护理落实到位。
6、按要求及时、规范书写危重患者护理记录及巡视、监护等护理记录。
7、进行各项护理操作时，要严格按医疗护理常规进行，必须落实查对制度。对病人施行危机行为干预时做到尊重病人，以保护病人安全为目的，执业行为规范。
8、在病人床旁、活动厅等场所进行护理操作处置时，所用治疗护理用具清点数量，用后即时如数收回。
9、落实安全管理制度，每日安全检查、每周两次的安全排查、新病人入院（病人外出反院）的安全检查，以及病人陪护、外来探视人员所带物品必须认真仔细检查，并做好沟通告知工作，杜绝危险物品进入住院环境。
10、护理人员应不断更新专业知识，努力提高专业技术水平。院科两级定期考核。
11、对专科开展的新项目、新技术应及时制定护理常规，并使护理人员能够遵照执行。
12、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态。护理人员必须熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。
13、按有关规定使用的一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。
14、认真落实交接班制度，危重患者、新入患者、年老体弱、特殊治疗及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
15、按合疗医保有关规定及四川省医疗项目收费价格规定合理收取费用。不得多收、漏收、私自分解项目收费。
16、若出现护理不良事件、护理纠纷，按规定及时上报科室领导。
不良事件紧急补救汇报流程图：（附件一）
发生不良事件
判定不良事件损伤程度
即刻采取补救措施 汇报值班（当班）医生
根据损伤情况及时汇报科主任、护士长，（中午、夜间、清晨 同时汇报院行政值班，二线值班医生）组织采取积极的补救措施。
科室护士长根据事件的损伤程度及时汇报护理部，组织采取进一 步的补救措施。
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