CCU-护理版-三级综合医院评审资料汇编word(5)

8、如果采取控制措施后，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境彻底消毒和评估。

9、加强培训，通过考核，要求医务人员掌握多重耐药菌感染预防与控制措施。 （三）手卫生

1、在多重耐药菌感染患者床头应备速干手消毒液，医务人员接触患者前、后，应按“七步洗手法”卫生洗手。

2、如果诊疗、护理过程中手有明显污染时，应用流动水及皂液清洗双手，一般接触无明显污染时，使用速干手消毒液洗手。

3、临床科室住院患者，尽量减少陪护家属，指导家属正确进行卫生洗手。 （四）合理使用抗感染药物

1、感染科、药剂科通过前瞻性调查，了解临床用药情况，督导按《抗菌药物临床应用指导原则》合理预防用药管理。

2、对使用抗感染药物前标本送检率进行考核，督导实施靶向治疗。 3、建立用药预警管理，对耐药率较高抗感染药物应暂停使用。

十八、常用消毒剂管理制度

（一）基本要求

1、使用前应认真阅读产品包装上的“产品说明”、“使用范围”、“使用方法”和“注意事项”等

保存。

2、消毒剂应放置于阴凉通风处

3、按产品说明，根据有效成份含量按稀释定律配制所需浓度。

4、多数消毒剂配制后稳定性下降，应现用现配、使用前监测浓度。连续使用的消

5、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒。 6

7、消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物体表面，作用时间达到后应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。

8、消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开消毒现场或加强环境通风。

（二）常用消毒剂 【含氯消毒剂】

1

2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。

,加盖。对细菌繁殖

体污染物品的消毒.用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min,对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液,浸泡＞30min。

法。

400 mg/L～700 mg/L的消毒液均匀

10min～30min

效氯2000mg/L开现场

3、使用注意事项

60min。喷洒后有强烈的刺激性气味人员应离

⑤ 勿用于手术缝合线的灭菌⑥ 【乙醇】

1

2、常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。 浸泡法：低效消毒用75％作用10min以上。

擦拭法：用浸有75％乙醇的棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位，待干。 3、乙醇易燃，忌明火；必须使用医用乙醇，严禁使用工业乙醇消毒和作为原料配制。

4、使用注意事项

①应置有盖容器中保存②勿用于手术器械的消毒灭菌

③勿用于涂有醇溶性涂料表面的消毒④浸泡消毒时

⑤勿用于被血、脓、粪便等有机物污染表面的消毒。物品消毒前物清除。 【碘伏】

1、属中效消毒剂

2、常用消毒方法有擦拭、冲洗等方法。 擦拭法其它替代物品擦拭被消毒部位2-3遍粘膜及创面

3-5min。

冲洗法

0.25%-0.5%碘伏的棉球或0.025%-0.1%的碘伏冲洗阴道

3、碘伏对铜、铝、碳钢二价金属制品有腐蚀性。 4、使用注意事项 ①皮肤消毒后留有色素②碘伏稀释后稳定性差

③避光密闭保存

十九、患者转入转出制度

（一）CCU患者转入制度

1、心血管内科门诊患者，病情较危重时，直接收住CCU。

2、急诊就诊的心血管危重患者，与CCU值班医师联系，直接收住CCU。 3、心血管内科危重患者，包括急性心肌梗死、严重心律失常、主动脉夹层、急性心力衰竭、高血压危象、冠状动脉内支架植入术后等。

4、各科住院患者合并心力衰竭、心律失常、心肌梗死等心血管急症时，经CCU值班医师会诊后转入CCU。 （二）CCU患者转出制度

1、患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。 2、CCU患者应经CCU上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定

后方可转出。

3、患者转入CCU的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。 4、对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。

5、因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在CCU 住院的患者，也应转出CCU。

二十、护理质量安全管理组织及职责

（一）护理质量安全管理组织结构

护士长——质控组长

（二）护理质量安全管理小组成员

护士长：常吐艳

组长：郭囡，护师，负责危重护理、消毒隔离、急救物品、规章制度执行、台账等。 质控员：龚静，护师，负责基础护理、护理文件、各种登记等。 （三）护理质量安全管理小组职责

1、在护理部的领导下、护士长负责科室质量的稳定与持续改进。

2、每月对病区护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时组织召开护理质量安全分析会，对存在问题进行讨论分析，提出有针对性的改进措施，并落实。

3、对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。 4、负责制定病区内护理工作突发事件的应急预案。 （四）工作方法

1、建立以病区护士长、质控小组、互相督查的护理质量安全管理方法。

2、制订切实可行的护理质量检查标准，及时组织护士学习、掌握标准并加以落实。 3、制订每月质量检查重点，指导病区实行护理质量自查，解决在实施过程中遇到的困难。

4、建立护理不良事件上报机制，对各发生的不良事件进行汇总，并在护理质量安全总结会上讨论分析，寻找解决办法，以减少护理不良事件的发生。

5、组织召开护理质量安全分析会每月1次。

6、护理质量安全管理流程：

（1）护士长每月根据护理部制定的质控标准带领本病区护理质控小组进行质量安全自查。

（2）护士长根据病区上质控小组报的自查结果，对分管小组进行日常质量督查指导，分析原因，改进方法，提高质量。

（3）护士长每月不定期组织质量督查，并根据病区质控小组上报内容进行分析汇总，反馈，改进。

（4）护士长每天查看病区危重病人，了解护理措施落实情况，发现并解决疑难问题，必要时组织护理会诊。

（5）护士长、质控组长节日前进行质量综合检查并记录。 （五）护理质量安全控制目标 1、患者基础护理质量合格率

100%

95% 100% 100% 100% 100% 95%

100％

2、健康教育实施效果（知晓率） 3、体温单及医嘱单合格率 4、护理记录单合格率 5、急救物品完好率 6、基础护理操作合格率 7、专科护理操作合格率 8、医疗器械消毒灭菌合格率 9、患者满意度≥99％，无服务投诉

10、无护理事故发生，护理不良事件发生率≤15件/百床/年. 11. 无因护理不当发生的护理并发症（压疮、烫伤、灼伤、坠床）

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