CCU-护理版-三级综合医院评审资料汇编word(3)

八、药品管理制度

1、根据工作需要，科主任、护士长确定监护室储存药品种类、数量，指定专人负责药品保管工作。

2、监护室内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用，剩余药品及时退库。

3、监护室存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。

4、不同药品应按其性质和储存条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。

5、每月检查药品失效期一次，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。

6、特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。高危药品及高浓度电解质标识醒目。

7、自备药品应注明床号、姓名、数量、单独存放。 8、外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。

九、医院感染管理制度

（一）人员管理制度

1、医务人员须穿清洁的工作服，一般每周更换一次，有明显污染时应及时更换。 2、医务人员应严格遵守《医务人员手卫生规范》。 3、诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程。

4、感染性疾病或不明原因疾病的患者应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患者前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后严格洗手方可接触其它患者。

5、探视者不得有急性感染性疾病，接触患者之前医务人员应指导探视者做好手卫生。

6、科室监控小组成员应密切关注患者的疾病状况，一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。 （二）环境和物品管理制度

1、空气：保持空气清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。室内温度夏季保持在22℃～24℃，冬季保持在24℃～26℃，湿度保持在50%～65%。

2、墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

3、地面：包括治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间等，每天2次使用250mg/L含氯消毒液湿式擦拭，污染时随时擦拭。

4、医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天1次使用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

5、诊疗物品:包括治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、体温表应当一人一用一消毒。

6、床单元：患者因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

7、办公用品，包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠标等，每天1次使用75％酒精擦拭消毒。

8、基本原则:

（1）清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存，最好以不同颜色区分，清洁区为蓝色，污染区为红色。

（2）物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，禁止一桶水一抹布的清洁方式；一病房一拖布。

（3）清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，再使用流动水清洗干净，晾干备用。

（4）当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。

（5）消毒时应遵循先清洁后消毒的原则，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用10分钟以上，再对整个区域进行有序的擦拭消毒。

（6）每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染区。

（7）使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦

拭，避免对物品产生腐蚀。

（8）清洁消毒人员应做好个人防护，防止病原微生物和消毒剂对健康造成的危害。 （9）医务人员应按医疗废物分类要求丢弃废物于盛装容器内，病室和各工作间废物每天清理三次，垃圾袋满3/4时随时清理。 （三）生活用品管理制度

1、使用布类如毛巾、衣物、枕套、床单、被等，一用一换，污染时随时更换，清洗晾干后备用。

2、被胎、褥子采用被服消毒机消毒。 （四）隔离室消毒管理制度

1、工作人员进入隔离室，根据隔离要求需要佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要求。

2、室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如听诊器、体温表、治疗车等。 3、需送供应室清洗消毒物品，应用双层黄色隔离袋单独包装运送，不能于其他物品相混。

4、用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色医疗垃圾袋内，用双层袋包扎，并粘贴特殊感染或传染标识，分别由洗衣房、垃圾站人员收回处理。

5、隔离的患者离室后，应对室内所用物品、器械、床、地面、空气等进行严格终末消毒。

（五）感染暴发流行处置及控制措施

1、科室发现感染流行时应立即报告科主任、护士长和医院感染管理办公室。 2、立即对病人分区隔离，已感染患者安置隔离室，诊疗用品分开配置，一切诊疗、护理操作均按隔离要求执行，认真落实洗手制度。存在严重感染隐患时，应当立即停止接受新患者，并将在院患者转出。

3、积极配合医院开展流行调查。

4、采样后，组织对室内所有的物体表面、地面、床单位、医疗用品进行全面消毒处理。

5、密切监测发病情况，如有新发病例及时报告。 （六）消毒隔离监测

1、病区、治疗室的空气、医务人员手、物表、呼吸机管道、湿化瓶等每月进行微生物监测一次。

2、针对监测结果，对存在问题进行分析、整改、追踪验证。

十、医疗废物管理规定与措施

1、医疗废物包装容器及包装袋符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》，科室污物桶应固定存放在处置间，或污物存放间，并保持容器清洁，每日表面消毒，存放安全。

2、感染性废物装至3/4满时，应使用“鹅颈法”扎袋口，使包装物或者容器的封 口紧实、严密。

3、各类安瓿、碎玻璃应放入耐刺纸质利器盒内，盒外应套有防渗漏的医疗废物袋，3/4满时，使用胶带封口，外面废物袋同感染性废物扎口。

4、各种针头、刀片等利器应装入专用利器盒中，3/4满时及时封口，利器盒禁止重复使用。

5、隔离的传染病病人、疑似传染病病人、多重耐药菌感染病人产生的医疗废物应当使用双层医疗废物袋，并及时密封，产生的生活垃圾按医疗废物处置。

6、医疗废物分类存放，不能与生活垃圾混放。

7、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物等，不得再取出。

8、包装物或容器外表被感染性废物污染时，应对污染处进行消毒处理或增加一层包装。科室废物暂存处有污染时，及时清除污染、消毒。

9、医疗废物日产日清， 每日由专职废物管理员到科室收集，禁止护工将科室医疗废物送至废物站，露天存放。

10、医务人员每日与废物管理员交接时，注意做好防护，做好交接登记签名，科室废物从污物通道运出。

11、科室应加强医疗废物管理，防止流失，严禁买卖。

十一、消毒隔离制度

1、进入监护病房的人员须更衣、换拖鞋，不得以鞋套代替更换拖鞋，戴帽子、口罩。脱去专用工作服或隔离衣前后须认真实施卫生洗手或手消毒。

2、保持病室空气新鲜，开窗通风换气每日2次，每次30分钟，每日定时循环风空

气消毒，室温保持22℃～24℃，冬季在24℃～26℃，相对湿度55～65%。

3、保持室内环境及物体表面、地面清洁干燥。室内地面用含有效氯250mg/L消毒液拖地2次/日，各种物体表面如:床、台面、柜子、餐桌等。仪器表面如：监护仪、输液泵、导线等用含有效氯500mg/L消毒液小毛巾擦拭一次/日；不耐湿热的书籍等用循环风近距离照射30分钟。抹布一桌一用一清洗消毒。拖把标识清楚，分区域，分室使用，分桶分池刷洗。使用后的抹布、拖把采用含有效氯500mg/L消毒剂溶液浸泡30分钟后，清水刷洗，悬挂凉干备用。拖鞋用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟凉干备用，2次/日。

4、规范接触皮肤和粘膜的非一次性诊疗、护理器具及物品的消毒。

（1）体温表置于加盖容器内，使用后放置于含有效氯500mg/L消毒液中，浸泡30分钟，清水冲洗揩干备用。听诊器、血压计及袖带等用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒，清水擦拭揩干后备用。

（2）氧气湿化瓶、可复用的呼吸机螺纹管及面罩、简易复苏器及附件、止血带等一人一用一更换，交消毒供应中心统一处理。呼吸机在使用期间空气过滤网每三天清洗一次，长期使用者管道每周更换一次。一次性治疗管道，如吸痰管、胃管、雾化管等禁止重复使用。

（3）可复用喉镜一人一用一清洗消毒备用。即取出消毒喉镜用75%酒精拭消毒→救治患者→使用后清水擦拭干净→0.5%吉尔碘擦拭消毒待干→75%酒精消毒→存放清洁消毒后的密闭容器内备用。消毒存放符合要求，不得放入原包装盒内或裸露存放。

5、开启的液体2小时内使用,各种溶媒不超过24小时。无菌物品存放在无菌柜内,打开使用有标识,禁止使用过期物品。

6、保持床单位平整清洁干燥，若被患者分泌物、排泄物污染时，及时清除并采用含有效氯500mg/L消毒毛巾擦拭消毒。衣服、床单位用物被污染时及时更换。

7、分泌物、排泄物、生活用水和粪便可直接排入医院污水处理系统。

8、锐利器物弃置于利器盒内，达到3/4满时，有专人负责收集，密封盒盖，专车密闭运送.集中处理。

9、监护室、隔离室、治疗室、医生办公室内须设置肘碰式洗手、干手及手消毒设施，使用非醇类手消毒剂(含有效氯消毒剂)进行手消毒。

10、医护人员在诊疗、护理工作中或处理排泄物、呕吐物及医疗废物有可能发生患者血液、体液、分泌物、排泄物等喷溅时须佩戴防护面罩或乳胶手套，穿防渗透的隔离

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