2010年广东省住院病历评分标准

广东省住院病历评分标准

项目 标准分值 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分 标准 评分 项目齐全、准确，字迹清楚、严禁涂改。★1项未填写扣0.5分，3项未填写乙级(自然缺出院后24小时内完成。 首 页 10分 2、一般项目齐全（10项）。 项除外) ★传染病漏报 门(急)诊诊断未填写 门(急)诊诊断填写有缺陷 入院诊断未填写 入院诊断填写有缺陷 ★出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷 出院情况未填写或有缺陷 医院感染未填写 手术、操作名称未填写 手术、操作名称填写有缺陷 有病理诊断报告，病理诊断未填写 病理诊断填写有缺陷 过敏药物空白或填写错误 缺三级医生签名 0.5/项 乙级 1 0.5 1 0.5 乙级 0.5 0.5/项 1 1 0.5 1/项 0.5/项 1 2/级 4 乙级 1、入院24小时内由住院医师完成。 入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成 ★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名 3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。 一般项目填写不全 4、现病史必须与主诉相关、相符、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及入 院 记 录 一般情况变化、重点突出、慨念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养史。 20分 6、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。 7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。 8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。 9、主治（或以上）医师在48小时内有审核签字。 主诉描述有缺陷 现病史描述主要症状不明确 发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清、描述不准确 叙述混乱、颠倒、层次不清 缺必要的鉴别诊断资料 缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史） 体格检查一般项目遗漏 ★体格检查遗漏系统或主要阳性体征 缺有鉴别诊断意义的阴性体征 体格检查记录描述不规范 ★缺必要的专科或重点检查 必要的辅助检查空缺 辅助检查抄录有缺陷 诊断不确切、依据不充分 诊断主次颠倒 ★主要疾病漏诊

0.5/项 1 3 2/项 2 2 2/项 乙级 2 1 0.5/项 乙级 2 0.5/处 2 2 丙级 1首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划等。 2日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果异常的结果、分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。 3病程记录时限：病危：随时记录，每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少24上级医师首次查房记录应当在患者入院遗漏诊断 应有而无最后诊断或修正诊断 48小时内无主治（或以上）医师审核签字 首次病程记录未在8小时内完成 首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗计划 首次病程记录内容不规范 未按规定时间书写病程记录 病程记录内容不全面（包栝其他特殊记录） ★抢救病历无抢救记录 抢救记录内容有缺陷 无交接班记录 1/个 2 2 5 3/项 1/项 2/次 1/项 乙级 2/项 2/次 2/次 乙级 乙级 2 乙级 1/项 2/次 1/处 3 1 2/次 2 1 乙级 乙级 乙级 1 2 丙级 1/项 2 乙级 丙级 2/处 5 3 2 1 无阶段小结 天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。 ★无转出、转入记录 ★缺有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录有缺陷 ★缺死亡讨论记录 死亡讨论记录有缺陷 缺会诊记录单 会诊记录有缺陷 上级医师首次查房未在48小时内完成 48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。 5上级医师查房记录：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天必须有上级医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。 病 程 记 录 6疑难，危重病例有病情讨论记录。 上级医师首次查房记录有缺陷 7交接班或转科必须有记录，交班（转出）规定时间内无上级医师查房记录 40分 记录要在交班（转出）前书写完成，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。 8住院时间超过一个月的要有阶段小结。 9抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。 10死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。 11会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 12术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录，有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度较大的要有术前讨论。 13手术记录由手术者书写，并于手术后24实习医师书写病程记录未有上级医师审核并签名 有阳性结果，无相应处理和记录 ★影响诊断与治疗的阳线结果，无相应处理和记录 ★择期手术缺术前小结 ★病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 缺术前手术者查看病人的记录 缺麻醉医师术前访视病人记录 ★缺麻醉记录单 缺麻醉记录单有缺陷 缺麻醉医师术后访视病人记录 ★缺手术安全核查记录 ★缺手术记录 手术记录内容有明显缺陷 手术记录未在术后24小时内完成 小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，手术记录由第一助手书写而无手术者签字 必须有手术者签字。 缺术后首次病程记录 14术后首次病程记录要及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 15麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签字。 术后三天内无手术者或上级医师查看病人的记录 16特殊检查（治疗）操作应及时记录。

术后病程记录有缺陷 4 出 院 记 录 1、患者出院后24小时内完成，内容全★缺出院(死亡)记录 面，包括主诉、入院情况、入院诊断、出院(死亡)记录24小时内未完成 10分 诊疗经过、出院医嘱、医师签名。 出院(死亡)记录有缺陷 2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 完善各项检验。 出院(死亡)记录缺上级医师签名 5 2/处 乙级 2 乙级 辅 助 检 5分 按广东省常见病基本诊疗规范的要求，★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 缺应有的检查报告单 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 1、字迹清楚、无错别字、无自造字、★缺整页病历记录造成病历不完整 ★缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、 1/张 1 乙级 丙级 乙级 2 0.5/项 5 查 基 本 要 求 和 医 嘱 单 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 5分 原来的字迹。 病程记录等） 2、签名要能辨认； 有明显涂改 3、医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 间，应当具体到分钟。 4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当用蓝黑、碳素之外的墨水书写 ★缺手术同意书或有效签名 ★缺麻醉知情同意书或有效签名 ★缺输血同意书或有效签名 ★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名 各类同意书缺项 病情危重患者，未发病危或病重通知书 缺尸体解剖同意书 使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 缺医嘱时间或医师签名 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。特字迹潦草不能辨认 知 情 2/处 乙级 乙级 乙级 乙级 2/项 2 4 同 10分 殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现的并发意 书 症及风险、患者和医师签名等。 说明：1、适用范围：适用病历医疗文书的环节质量评价及终未质量评价。

2、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。 3、总分为100分，根据所得分划分病历等级；

⑴≥90为甲级病案：⑵75-89.9分为乙级病案；⑶<75分为丙级病案。 ⑷单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。

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