自建《动脉粥样硬化性心血管疾病》(2)

（椰子油，棕榈核油和棕榈油）。富含胆固醇的食物也必须减少摄入，如：奶油，动物脂肪，鸡蛋和动物内脏。

为增强降低 LDL-C 水平的效果，可考虑增加： ● 植物固醇/甾醇（2g/天）

● 粘性纤维（10g/天）以增进 LDL 水平的降低。 推荐的饮食方案，可进一步降低患心血管疾病风险： ● 每天至少消费 5 客水果和蔬菜。 ● 保持反式脂肪酸低摄入。

● 确保摄入充足的叶酸（每天 400-1000mg）。

● 每天 N-3 脂肪酸的摄入至少占总能量的 1%。对于高危病人可考虑增加 N-3 脂肪酸的摄入至 1g/天。

● 避免摄入过多的酒精。男性每天乙醇摄入量不超过 20-30g，女性不超过10-20g。

●对于高血压患者，必须严格控制钠盐的摄入，每天不得超过100mmol（2.4克钠或6克氯化钠）；限制酒精的摄入，每天不超过1-2次；经常进行至少30-45分钟的有氧运动；保证足够的钾摄入量，（每天大约90mmol）；同时保证足够的钙镁摄入。

3、超重/肥胖 减轻体重的总目标如下： ● 至少要防止体重进一步增加。 ● 减轻体重。

● 长期维持较低体重。

减轻体重的特定目标和控制方法如下：

● 减轻体重的最初目标是大约减轻基础体重的 10%，时间限制是六个月。

● 六个月的体重减轻治疗成功后，应采取维持体重的措施。如果需要进一步减轻体重，可以进行另一轮尝试。

● 对于不能有效减轻体重的患者，重要目标是防止体重的进一步增加；这些患者也需要参与体重维持计划。

体重减轻和维持的特殊策略如下：

● 饮食疗法 为了在六个月内成功地减轻10%的基础体重，每天的能量摄入应减少 500-1000kcal。

● 体育运动疗法 美国心脏学会建议最低目标是每次进行30分钟的体育运动，每周3-4 天，最好能够每天坚持。对于健康人，肌肉进行每次30-60分钟的有力运动，每周 3-6 次是可取的。更好的养生之道包括短时间（最大承受力的 60-75%）的中等强度的运动（大约5-10分钟），作为日常30分钟体育运动的一部分。中等阻力训练也是有意义的，可以用 8-10 种不同的锻炼方式重复10-15次，每次用相对于手臂、肩膀、胸膛、躯干、背部、臀部和大腿10-15磅的自由重量来进行中等强度至高强度的锻炼，每周至少锻炼两天。建议的运动项目包括快步行走，徒步旅行，爬楼梯，有氧训练，柔软体操，阻力训练，慢跑，短跑，骑自行车，划船，游泳以及诸如乒乓球，手球，足球，篮球之类的运动。有规律的进行这些活动，将特别有益于健康。

训练强度达到训练承受力（训练承受力是指最大氧气摄入量或最高工作强度）的40%-50%将最有益于心脏适应能力。即使每天进行的体力活动强度低于中等强度也将长期有益健康，包括散步、栽花、打扫庭院、家务劳动、跳舞和指定的户内训练。体育运动有利于体重的减轻，更重要的是将有助于在长时间内维持减轻的体重。

在临床医生的建议下，超重/肥胖的高危患者应该开始每周 3 天，每次行走 30 分钟的体育运动。每周 5 天，每次持续45 分钟更剧烈的行走锻炼则更理想。应该鼓励病人改变日常活动习惯（如步行不开车，爬楼梯不坐电梯）

● 行为疗法 行为疗法的特殊策略包括饮食习惯和体育运动的自我监测、应激的应对、刺激

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的控制、问题的疏解、意外事件的处理、内心的调整和对社会的支持。

● 综合疗法 综合干预包括低热量饮食，加强体育活动和行为疗法，可为体重的减轻和维持提供最成功的治疗。

● 药物疗法和减轻体重的外科治疗 这些附加治疗适用于严重肥胖或有多种肥胖并发症的患者。但是只在传统的减轻体重方法失败后才能使用。

4、高血压的控制 治疗的目标是降低血压至＜130/85mmHg。对于高危病人，一旦经重复测量确定了患者的血压，即应予数天内开始药物治疗。患有糖尿病和/或肾功能不全的病人，当血压达到正常高值（130-139/85-89mmHg）或者更高时即应开始药物治疗。早期积极的药物治疗可降低这些患者发生肾功能衰竭的机率。1999 年，世界卫生组织就治疗高血压的药物选择提出了建议，对于已发生过心机梗死的高危患者可优先选择β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。在糖尿病患者的治疗中，血管紧张素转换酶抑制剂尤其受到研究者的偏爱。

5、降低 LDL 的治疗 临床试验表明应用他汀类降低 LDL-C水平＞30%，将降低发生主要冠脉事件相对危险度约 1/3。高危病人 LDL-C 的最适目标浓度＜100mg/dL（2.6mmol/L）。当高危病人无法达到推荐的 LDL 目标值时，采用高剂量他汀类药物或联合其他降胆固醇药物以达到更多降低 LDL-C 效果是恰当的，但是必须要考虑到成本和副作用风险。

6、低 HDL 的高危病人 首要治疗就是降低 LDL。必须要达到上述的LDL-C 目标。许多人低 HDL 水平继发于血清甘油三酯水平的增高。当这种情况出现时，应注意控制高甘油三酯血症。最后，如果 HDL 低的病人甘油三酯不高或是高甘油三酯血症治疗后仍继续出现低HDL 水平，可考虑直接增加 HDL 水平。首选治疗包括生活方式改善（减轻体重和增加体育运动），但是第二步治疗就应考虑使用氯贝特或烟酸。

7、促血栓形成状态 对于已确定患有冠心病或处于其它高危状态的病人，除非有禁忌症，应常规应用抗血小板药物。若无禁忌症，首选抗血小板治疗是每天服用阿司匹林 75-325mg。当冠心病病人或患有其它动脉粥样硬化疾病的病人禁忌使用阿司匹林时，应考虑应用氯吡格雷或华法林。心肌梗死后的病人可服用氯吡格雷 75mg/天，或在必要时服用华法林，国际标准用量比为 2.0-3.0。

8、糖尿病（高糖血症） 对患有糖尿病的病人血糖控制的基本目标是降低糖化血红蛋白至≤7%。 糖化血红蛋白的这种百分比可以通过标准的降血糖治疗达到。此外，戒烟、控制血压、降 LDL 治疗对糖尿病人也已被确认是有益的。糖尿病病人归于高危分类，要求LDL-C<100mg/dl(< 2.6mmol/L)。

9、心血管疾病病人的心脏保护治疗 前壁心肌梗死、陈旧性心肌梗死或者是充血性心力衰竭(Killip II 级)的病人可用血管紧张素转化酶抑制剂。同样，有心肌梗死病史的病人可考虑长期使用血管紧张素转化酶抑制剂。最后，所有发生过心肌梗死或其它急性冠脉综合征的病人即可开始使用β-受体阻断剂。β-受体阻断剂可长期使用，但需监控副作用或可能的禁忌症。

10、新显现危险因素和代谢综合征 这些危险因素的首要治疗就是生活方式的改善（减轻体重和增加体育运动）。当病人表现出代谢综合征时可以考虑长期应用阿斯匹林处理促血栓形成状态。胰岛素抵抗最好的处理方法就是减轻体重和增加体育运动。如果发现同型半胱氨酸水平增高，就应该补充足够的叶酸。Lp(a)水平增高并无特殊疗法。 五、心血管疾病的辅助检查：

心电图ECG

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心脏M超声

彩超检查

血管超声检查

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多层高速螺旋CT

斑块MRI

DSA冠脉造影

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六、急性心血管事件紧急救治时间窗

从发病到入院，＜ 3 小时溶栓治疗与急诊介入治疗两者疗效无显著性差异；≥ 3 小时急诊介入优于溶栓；3～12 小时应选择转院急诊介入治疗。 七、治疗方法

1、内科治疗，在《心血管疾病危险因素的临床干预》一节已介绍。

2、溶栓治疗：因动静脉血栓形成机制不同，因而使用药物及临床观察的要求也不同。 3、手术方法简介

A、球囊血管成形术（单独使用复发女高，目前主要复合其他方法使用）

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