A表 承包人用表(9)

A-20 承包人每月工作计划

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工作计划日期： 承包人递交日期： 签字： 计划施工项目 施工项目说明 桩号 部位 日期 检查 试验 测量 监理收到日期： 签字： 申请监理安排 驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师: 年 月 日 由承包人呈报二份，项目监理部留一份，退承包人一份

A-21 工程事项联系单

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 联系事项 K0+000—K0+060石方施工 由于马村镇区循环道路终点30米未施工，而该段与我方南城办事处物流园区起点K0+000—K0+060处均为高达12米的坚石，如果我方爆破施工，将会导致对面塌方，也将阻碍我方正常施工。 负责人： 联系人： 日期： 签字： 年 月 日 联 系 内 容 被 联 系 单 位 意 见 一式两份，送被联系单位（含退还联系单位一份）

A-22 工程变更申请表

施工单位：高平市市政工程公司 合同号： 监理单位：晋城市康衢监理咨询有限公司 编 号： 分类 基本情况 工程名称 部位、桩号 基本数据 基本构造 附件 变更理由及计算结论： 应南陈村委要求,在K0+800河道处修筑一段供村民春耕秋收的过水路面。 变更项目（清单号） 路面 合计 变更草图：（附后） 经济技术比较： 技术负责人 承包人 单位 M 2原设计 高平市南城办事处物流园区道路工程 K0+800 路面工程 变更设计 高平市南城办事处物流园区道路工程 K0+800 路面工程 单价 67.25 变更数量 250 变更金额 16812.5 16812.5 注：1、本表划定内如果内容较多而写不下时，可加附页。附页的名称、页数可在附件栏内注明。 2、所有附件除图纸用A3纸外，其余一律用A4纸。

3、一式四份：业主、项目监理部、设计单位、承包人各一份。

A-23 工程变更计算书

施工单位：高平市市政工程公司 合同号： 监理单位：晋城市康衢监理咨询有限公司 编 号： 工程名称 桩 号 计算草图及几何尺寸： K0+800 高平市南城办事处物流园区道路工程 部 位 路面工程 计算式及说明： 250m×67.25元/m=16812.5元 22计算 复核 技术负责人 监理员意见 一式四份：业主、项目监理部、设计单位、承包人各一份。

A-24 监理工程师通知回复单

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致： 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包人： 年 月 日 复查意见： 监理工程师： 年 月 日 由承包人呈报二份，项目监理部留一份，退承包人一份。

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