XX市市场监督管理行政执法文书（定稿）(5)

执法文书11

证 据 卷 页

第 份（共 份）第 页（共 页） 证据名称： 证据粘贴、打印处： 证据来源： 取证时间： 证明内容： 当事人签名确认上述证据内容属实： 取证地点： 执法人员签名确认： 见证人： 年 月 日 年 月 日 备注 21

执法文书12

市场监督管理局

送 达 回 证

送达机关名称（盖章）： 送达文书名称及文号 受送达人名称或姓名 送 达 日 期 送 达 地 点 送 达 方 式 收件人签字（或盖章） 及收件日期 送达人（签字） 见 证 人 备 注 （与受送达人的关系： ） 年 月 日 年 月 日 （签名或者盖章） 年 月 日

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执法文书13

市场监督管理局 行政法律文书送达地址确认书

案 由 案 号 1．为便于当事人及时收到本局的行政法律文书，保证相关行政程序的顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址； 2．确认的送达地址适用于案件相关的调查、告知、处理、执行等各个阶段的法律文书的送达； 3．案件处理期间如果送达地址有变更的，应当及时告知本局变更后的送达地址； 4．如果提供的地址不确切或不及时告知变更后的地址，使相关行政法律文书无法送达或未及时送达的，当事人将承担由此可能产生的法律后果。 当 事 人 邮编 告 知 事 项 送达地址送 达 地 址 电话（手机） 其他联系方式 当事人 确 认 备 注 案件承办 人员签名

我已经阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是正确、有效的。 当事人（签章）： 年 月 日 23

执法文书14

市场监督管理局

抽 样 取 证 单

被 检 查 单 位 单位名称 地 址 负责人 产品名称 商标 被 抽 样 产 品 情 况 生产企业 生产日期 或出厂批号 产品等级 产品生产许可证编号： 职 务 型号规格 保质期 产品执行 标准编号 包装方式 产品质量认证编号： 邮编 电话 是否为合格待销产品： □是 □否 抽 样 及 样 品 情 况 抽样方法 样本量 抽样基数 抽样地点 □按标准规定抽样（抽样依据的标准编号）： □按双方约定以随机的方式抽样（注明约定的抽样方法，可使用附页）： 检验样本数量 备用样本数量 样本等级 抽样样品是否要求返还 □是 □否 包装方式 封 样 情 况 备用样本 封存地点 封条数量 封条部位 抽样人（办案人员）: (印章) 年 月 日 对抽样过程和上述内容有无异议？ 供样人： （印章） 年 月 日 备注 本文书一式三份，一份被抽样单位存档，一份检验机构存档，一份承办机构留存。[药品、医疗器械、保健食品可沿用原有统一文书]。

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执法文书15

市场监督管理局 鉴定（检验）（检测）（检定）委托书

市监 字〔 〕 号

：

本局在调查处理有关涉嫌违法案件中，需要对下列物品进行鉴定（检验）、（检测）、（检定）。特委托你单位进行处理。

委托事项： 委托人委托受委托人对下列产品进行鉴定（检验）（检测）（检定）。 样品名称 规格型号 等 级 适用标准或规程 样品数量 项目 备注 1．委托人应当提供鉴定（检验）（检测）（检定）所需样品；

2．委托人应当按时收取鉴定（检验）（检测）（检定）报告，并按双方约定交纳费用； 3．受委托人应当按委托人的要求进行鉴定（检验）（检测）（检定），并于 年 月 日前提交鉴定（检验）（检测）（检定）报告一式 份；

4．受委托人不能按时完成委托的鉴定（检验）（检测）（检定）工作，或者提供不真实的鉴定（检验）（检测）（检定）报告，给委托人造成损失的或因此引发行政赔偿责任的，应当依法承担赔偿责任。

5．受委托人应在出具的鉴定（检验）（检测）（检定）报告中载明鉴定的内容、委托人提交的相关材料、鉴定的依据和使用的科学技术手段、鉴定的过程、明确的鉴定结论、鉴定部门和鉴定人鉴定资格的说明及鉴定人和鉴定部门的签名盖章。

委托人印章 受委托人印章 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日 本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。

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