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医疗机构变更审核申请表(3)

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表2 (二)提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件

申请变更登记理由

法定代表人 (主要负责人)签字：医疗机构地址：

年

月

日

邮编：

联系人：

电话：

上级主管部门签署意见

年

月

日(章)

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