医疗机构变更审核申请表

医疗机构申请变更登记注册书

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构名称 （章）

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）

法 定 代 表 人 （主要负责人）

申 请 日 期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

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