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医疗机构变更审核申请表(2)

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表1 (一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项

名

称

地

址

法定代表人 (主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

合计：

合计：

注册资金 (资本)

固定资金流动资金

固定资金流动资金

诊疗科目

床位(牙椅) 备注：

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