整体护理病例

护理计划单

病 区：血液科 床 号：+52 住院号：

姓 名： 性 别：女 年 龄：14岁 籍 贯：杭州 民 族：汉族 职 业：学生 婚 否：未婚 文化程度：初中 现住址：

入院日期：2006.10.23 记录日期：2006.10.23 医疗诊断：急性髓细胞白血病M4a 主 诉： 全身皮疹2月余，反复发热1周

现病史： 患者于2月余前，于北戴河旅游后出现全身皮疹，为红色斑丘疹，伴有瘙痒明

显，无畏寒发热，无头晕胸闷，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐等其它不适，于当地医院就诊，考虑过敏，予以对症处理（具体不详）后，全身皮疹好转，并有几个皮疹破溃。1周前患者出现发热，体温最高达40℃，每于晚间发热，自服百服宁后至次日早上热退，晚间复又发热，伴有头晕胸闷，夜间明显，偶有夜间需坐起呼吸，不能平卧，昨起有少量呛咳，无畏寒发热，无咳痰咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，于当地医院就诊，查血常规示“WBC 9.0×10E9/L, Hb 75g/L, PBC 24×10E9/L”。为求进一步诊治，今来我院，门诊查骨髓常规，初步报告为“急性髓细胞白血病”，今转入病房进一步治疗。病来，患者神清，精神软，胃纳可，睡眠差，二便无殊，体重未见明显变化。平素体健。入院查体：神清，精神软，明显贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛（+），心肺听诊无殊，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，全身散在红点样皮疹伴瘙痒，神经系统阴性。辅助检查：2006-10-22省立同德医院血常规示“WBC 8.7×10E9/L, Hb 73g/L, PBC 15×10E9/L”。初步诊断：急性白血病（类型待定）。

既往史： 平素健康状况良好，否认糖尿病，结核，高血压病史，否认肝炎及其他传染病

史，否认药物及其他过敏史，有预防接种史。

个人史： 出生于杭州，初中文化，学生，否认疫水疫区接触史，否认外地久居史，否认

毒物射线接触史，无不良嗜好。

家庭史： 父母体健，无兄弟姐妹，其他亲属均健康。无家族遗传病史。 护理体检：生命体征：T39.0℃，P136次/分，R21次/分，BP108/56mmHg

一般情况：面色苍白，贫血貌明显，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛（+），心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，全身散在红点样皮疹伴搔痒，NS阴性。 主要阳性实验室检查和辅助检查

入院后血常规：WBC:11.7×10E9/L，Hb:68g/L，PLT:14×10E9/L； 肝肾功能电解质基本正常； 大小便常规无殊；

胸部X片示心影增大；心超示三尖瓣轻度返流，心包积液（轻度+）； 心电图示窦性心动过速，T波改变； 肝胆脾胰B超提示肝回声改变；

骨髓免疫分型示“原始髓系细胞群占总数约85.03％（伴有CD22部分表达）：MPO、CD22、D56s、CD117、CD64、HLA-DR、CD33均(+)”

骨髓常规报告为“急性髓细胞白血病M4a”，原单+幼单占29％，原粒I+II型占40％ 病程记录：10.24予以告病重，舒普深抗感染，待明确诊断后再作进一步诊治。

10.25昨最高体温39.0度，停用舒普生，改克倍宁抗感染。骨髓报告和免疫分型确诊为急性髓系白血病，M4a

10.27患者开始化疗，方案IA（IDA 10mg d1-3, Ara-C 200mg d1-7）,化疗前赛格

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