病历评审(5)

五，患者魏云兰，女，73岁 住院号3120 经治医生：徐小明

1，入院通知单无经收人签名。--1

2，入院入院记录中少月经史和生育史。-2

3，记录体格检查中缺少有鉴别意义的阴性体征。--3

4，病程记录不规范，缺诊断依据，少出院小结。--4

5，知情谈话记录只有一次。--1

6，辅助检查报告单楣栏填写不全。--2

7，病历中字体能辩认，通读，但欠工整。-2

评分85分 甲级

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